乐孕途
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体外受精-胚胎移植技术(invitrofertilization-embryotransfer,IVF-ET)是重要的人类辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,ART)之一,其成功率也从早年的20%左右不断提升并稳定在50%一60%,尽管IVF-ET能够帮助部分患者实现生育愿望,但在实施过程中依然有部分卵巢低反(poorovarianresponse,POR)人群未能获得理想的助孕结局。有关提高卵母细胞质量、改善POR的助孕结局有较多研究报道,如生长激素(growthhormone,GH)糖皮质激素和雄激素等可改善卵巢反应，从生理和病理生理学角度分析,补充GH可能有利于改善ART助孕结局。GH是由腺垂体细胞分泌的一种多肽类激素,GH分泌不足的女性可表现为对促性腺激素(gonadotropin,Gn)的敏感性下降，动物实验中显示,GH对生殖过程的调节作用具体表现在可增加早期小卵泡细胞的数量和促进卵泡细胞增殖,防止闭锁,且在Gn协同下增加大卵泡和黄体的数量,抑制细胞凋亡,GH通过上调血液循环中的胰岛素样生长因子-1(insulin-likegrowthfactor,IGF-1)水平来增加黄体生成素受体及相关酶的活性,提高卵巢颗粒细胞的分泌功能，提高雌激素的水平,促进卵泡的生长发育，促使卵母细胞的成熟，本文对常规促排卵方案IVF-ET治疗失败的POR患者,再次助孕周期时子小剂量GH,通过自身前后两周期对照,探讨小剂量GH对POR患者妊娠结局的影响。
纳入2018年3月至2023年3月在九江市妇幼保健院生殖中心诊治的48例行IVF-ET助孕失败(前次周期)的POR患者,再次行IVF-ET助孕(后次周期)。年龄23-34岁(29.83±3.19)岁,不孕年限(4.53±3.14)年,BMI(21.44±2.54)kg·m-2,基础促卵泡素(stimulatingfolliclehormone,FSH)(9.04±3.97)mU·mL-1,抗苗勒管激素(AMH)水平(2.41±1.82)ng·mL-1。前后两周期促排卵方案(超长方案或高孕激素状态下促排卵(progester-one-primedovarianstimulation,PPOS))一致，后次周期促排卵前子小剂量重组人GH预处理，本研究已通过本院伦理委员会审批(伦理审批号:LLSC-2020-059)。
符合POSEIDON(波塞冬)POR标准,年龄<35岁患者,波塞冬分组的1组和3组患者即符合下列条件之一:1)AFC≥5个，AMH≥1.2ng·mL-1。获卵数<4个或获卵数4-9个;2)AFC<5个,AMH<1.2ng·mL-1。
1)卵巢肿瘤病史:2)盆腔结核、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、脑垂体疾病及其他内分泌疾病(甲状腺功能亢进、糖尿病、高泌乳素血症等);3)近3个月内服用类固醇类药物:4)超声检查提示子宫畸形或存在器质性病变;5)夫妻任何一方染色体异常或单基因疾病需行种植前遗传学查者。
于月经第2-3天行阴超检查,了解双侧卵巢实卵泡数(antralfolliclecount,AFC),并排除双侧卵巢功能性囊肿且无大于10mm的窦卵泡。同时检测血清基础FSH、黄体生成素(luteinizinghormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2),孕酮(proges-terone,P)水平,双侧卵巢处于早卵泡基础状态,注射长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)垂体降调节,28-30d复诊检测性激素(E2<50P·mL-1,FSH<5U·mL-1,LH<5U·mL-1、P<0.9ng·mL-1)及阴超(内膜<5mm,双侧卵泡直径≤5mm)均提示达垂体降调标准后予Gn促排。当2~3个主导卵泡直径≥18mm并综合E2、P水平及E2增长趋势决定是否注射绒毛膜促性腺激(HCG,2000U·支-1,丽珠制药）8000U。扳机后36~37h经阴道超声引导下取卵。取卵后常规胚胎培养。根据患者情况行新鲜周期移植或全胚冷冻。鲜胚移植患者于取卵后3~5d移植1~2枚胚胎,移植后予以黄体酮阴道缓释凝胶(90mg·支.-1,默克雪兰诺),地屈孕酮(10mg·片-1,雅培)黄体支持。
于月经第2-3天行阴超检查,了解双侧卵巢AFC,并排除双侧卵巢功能性囊肿且无大于10mm的窦卵泡。同时检测血清基础FSH、LH、E2、P水平,双侧卵巢处于早卵泡基础状态,予Gn促排,同时口服安宫黄体酮10mg.d-1(2mg·片-1,浙江仙琚制药)。HCG注射标准及取卵时间同超长方案，应用该方案患者均行全胚冷冻。
控制性超促排卵前予低剂量GH预处理(15U·支-1,长春金赛药业)皮下注射,2U·d-1,持续约4周。待患者超促排卵期间生长激素加量至4U.d-1,GH用至HCG日。
未行新鲜周期移植患者首次行胚胎解冻移植(frozenembryotransfer,FET)。根据患者具体情况,选择自然周期或激素替代周期进行内膜准备，自然周期适用于月经周期规律的患者:月经周期不规律者则采用激素替代周期从月经周期第2-3天检测性激素及卵泡均处于早卵泡期,口服戊酸雌二醇4~6mg.d-1(lmg·片-1,拜尔医药)14~16d,当子宫内膜≥8mm,子黄体酮针剂60mg·d-1转化内膜(20mg·支-1,浙江仙琚制药),移植后黄体支持方法同鲜胚移植。
患者接受胚胎移植后14d常规检测血清HCG水平，以血清HCG>10mU·mL-1确定生化妊娠:胚胎移植后28~30dB超提示妊娠囊及卵黄囊确定为临床妊娠。
观察前后两周期的HCG注射日的血清E2、P水平、Gn用量、Gn天数、获卵数、优质胚胎数、可移植胚胎数、无可移植胚胎率、HCG阳性率和临床好娠率，临床妊娠率三临床妊娠周期数/移植周期数。
采用SPSS19.0软件对数据进行分析。计量资料以均数士标准差(x±s)表示,计数资料以率(%)表示，比较采用:检验或卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
HCG注射日,两周期E2、P水平比较,差异无统计学意义P>0.05)，后次周期Gn天数短于前次周期,Gn用量低于前次周期,但差异无统计学意义P>0.05)。见表1。
后次周期获卵数略高于前次周期，但差异无统计学意义P>0.05);而优质胚胎数、可移植胚胎数均高于前次周期,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
后次周期无可移植胚胎率明显低于前次周期HCG阳性率、临床妊娠率均显著高于前次周期(后次周期有1例患者暂未行FET)。见表3。
3讨论
POR是卵巢对Gn刺激反应不良的病理状态因病因复杂对其认识过程较为漫长。具体表现在促排卵周期的Gn用量多、有效卵泡发育少、血雌激素低,导致取卵周期取消率高、获卵数少和临床妊娠率低等不良结局。
POR患者的助孕结局依然是生殖领域面临并需要攻克的难题。POR的诊断标准经过2011年Bologna(博洛尼亚)标准变迁至2016年的波塞冬标准。波塞冬标准在博洛尼亚标准的基础上,纳入了年龄、AMH、AFC、获卵数等定量和定性指标,更精确地描述了POR。此外,区分了真性和假性卵巢低储备患者,倡导POR人群的细分,降低了博洛尼亚标准的人群异质性,突出高龄对于非整倍体胚胎的影响,本研究纳入波塞冬标准的1组和3组小于35岁的年轻人群,未纳入高龄患者,减少了实验设计所致的偏倚。
GH是由腺垂体合成、储存并分泌的一种多肽类激素,它具有促进生长和细胞增殖的功能,在大多数组织中,GH主要通过调节IGF-I的表达水平发挥其生物学作用。1994年庄广伦等提出小剂量GH能够促进卵母细胞成熟从而提高临床妊娠率。
有基础研究表明,卵巢及子宫均存在GH受体的表达,其在卵泡生长发育过程中发挥着重要作用,可以增加卵泡对促性腺激素的敏感性，从而促进雌激素的合成和卵母细胞的成熟。没有明确的作为IVF周期中GH添加的持续时间和剂量。对于接受IVF助孕的卵巢低反应或无反应的女性，GH用法不一，有自月经周期早卵泡期以4~24U的剂量范围应用,亦有在黄体中期辅助添加GH治疗的报道。
GH的使用被认为是促排卵的辅助治疗之一.近年来,生长激素在IVF促排卵过程中的应用成为研究热点,有研究表明,小剂量添加GH预处理可减少Gn用量和刺激时间,降低周期取消率,增加获卵数和临床妊娠率,改善妊娠结局。郭奇等研究显示,低剂量生长激素预处理可以提高获卵数及胚胎质量,改善体外受精的临床结局。
一项Meta分析 显示,添加GH可显著提高扳机日血清E2水平、获卵数、M期卵母细胞数,而周期取消率和Gn用量显著降低(P<0.05)。另一项研究观察到添加GH组的胚胎质量显著提高,持续妊娠率和活产率亦显著高于对照组(P<0.05)。
本研究通过在前次IVF-ET失败的POR患者再次进行IVF-ET治疗时加用小剂量GH,与前一周期进行自身对照,探讨GH对年轻且IVF-ET失败的POR患者治疗效果。结果显示:生长激素预处理周期Gn时间、Gn用量较前一周期减少,但差异无统计学意义。优质胚胎数、可移植胚胎数均获得改善,与文献报道一致。提示前次IVF-ET失败的年轻POR患者子GH预处理可明显获益:临床妊娠率可达50%。但本研究纳入研究对象为自身对照研究,数据量较少,对于POR患者的疗效还有待扩大样本多中心的研究。