乐孕途
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患者女,31岁。初潮14岁，月经周期28~30d,经期4d,规律。生育史:孕3产0,2009年人工流产1次,2012年因“左侧输卵管妊娠”行左侧输卵管切除术,2018年3月因“右侧输卵管妊娠”行右侧输卵管切除术,既往体健,无性生活出血史。2018年4月24日患者于温州医科大学附属第二医院体检查宫颈液基薄层细胞学检测示非典型腺细胞,后行宫颈活检病理结果提示宫颈鳞状细胞癌。盆腔MRI检查提示宫颈异常信号,提示宫颈癌。患者未生育，已切除双侧输卵管无法自然受孕但有强烈的生育意愿，要求行生育力保存。本院妇科、产科、生殖内分泌科、影像科、病理科就该患者的癌症治疗和生殖结局进行深人讨论，且与患者反复沟通、商榷后制定了最终的诊疗方案,即结合患者的生育需求及肿瘤病情,需先尽快获取相对多的优质胚胎,再尽快进行保留生育能力的手术。2018年7月2日患者先至本院生殖中心就诊,进行黄体期促排卵方案促排卵治疗,最终获得5枚优质胚胎,予以冷冻保存。8月9日人住妇科,结合患者盆腔MRI及病检结果,诊断为子宫颈癌Ⅰ B1期。8月13日行经腹广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术+宫颈环扎术,术中清扫左右两侧髂总淋巴结、髂内外淋巴结、腹股沟深淋巴结及闭孔淋巴结,术中冷冻快速切片检查结果均未见鳞状细胞癌转移。术后病理诊断:宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ,CIN Ⅲ)累及腺体伴原位腺癌。3块宫颈组织中见浸润灶，其中2块见微小浸润性鳞状细胞癌,镜下最大浸润灶浸润深度1mm,浸润宽度4mm;2块见微小浸润性腺癌,镜下最大浸润灶浸润深度2mm，浸润宽度4mm,未见神经及脉管侵犯;阴道壁切缘及双侧宫旁组织均未见癌累及;宫颈管切缘未见癌累及。免疫病理:微小浸润性腺癌区:p16阳性,细胞增殖核抗原-67(Ki-67)呈90%阳性,细胞角蛋白(CK)-I阳性,CK-H弱阳性,CK7阳性,p40阴性,MOC-31弱阳性。术后诊断:宫颈组织CINⅢ累及腺体伴原位腺癌,子宫颈鳞癌[B1期,子宫颈微偏腺癌Ⅰ A1期。患者术后住院20d,创口愈合、恢复良好出院。术后随访6个月,各项指标未见异常,肿瘤亦无复发,于2019年4月1日在本院生殖中心移植D5冻胚1枚，移植后第14天血清B-人绒毛膜促性腺激素为1146.6IU/ml孕期在本院定期产检。10月9日(孕30周)孕妇因阴道流血(约250ml).考虑胎盘边缘血窦破裂,在本院行子宫体下段剖宫产术,手术过程顺利,获得一女婴,重1400g新生儿1min和5minApgar评分均为9分,系早产、极低出生体重儿,立即转至新生儿科进一步观察与诊治。剖宫产术后9d,产妇恢复良好,无特殊不适,予出院,定期至妇科随访肿瘤情况。新生儿出生后有气促,伴呻吟不安,予吸痰、吸氧后仍有气促,转至NICU。初步诊断:(1)新生儿呼吸窘迫综合征;(2)适于胎龄早产儿;(3)极低出生体重儿。人院后置早产儿暖箱保暖,予气管内滴注固尔苏240mg,保持呼吸道通畅，先后予气管插管机械通气、经鼻持续气道正压通气等辅助呼吸,维生素K,针预防新生儿出血,枸橼酸咖啡因兴奋呼吸中枢,静脉营养支持,鼻饲早产儿奶并逐渐增加奶量等治疗。期间患儿精神、反应可,于生后27d,纠正胎龄34周,停止呼吸机辅助呼吸治疗。患儿住院41d,纠正胎龄36周,体重增加到2230g,日奶量超过360m,一般情况可,各项生命体征正常,遂出院。
患者宫颈癌术后随访至今,各项检查均无明显异常,未发现肿瘤复发,宫颈瘤手术前后月经量无明显变化,月经周期无明显改变。患者术后工作、生活能力未受明显影响,目前从事正常行政工作。纠正胎龄40周后,幼儿目前1周岁8个月,可独立完成包括抬头、翻身、坐、爬行和行走等动作。
宫颈癌是全世界女性第4大常见恶性肿瘤”。随着宫颈癌筛查技术的改善及广泛应用,越来越多的年轻女性在宫颈癌病程的早期被诊断出来。根据国际妇*科联盟(international federation ofgynec-ology and obstetrics,FIGO)2018宫颈癌分期系统9,早期宫颈癌定义为HGO Ⅰ A2期、Ⅰ B1期(肿瘤直径<20mm)和Ⅰ B2期(20mm≤肿瘤直径<40mm)。早期宫颈癌的标准治疗方案是根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。子宫切除术和放射治疗在治疗宫颈癌时常常造成不可逆的损伤,严重影响肿瘤患者的生育力。
2005年，Woodrum首次提出“癌症与生育能力保存”这个全新的概念。生育力保存包括卵巢组织、卵母细胞或胚胎的冷冻保存等。辅助生殖技术使年轻的肿瘤女性患者受孕成为可能。在临床应用中,黄体期促排卵方案可缩短患者的助孕时间,帮助患者尽快获得一定数量的优质胚胎。此外,黄体期促排卵方案与传统的促排卵方案相比,不会出现自发的促黄体生成素峰，不需要使用防止卵子早排的药物?。本例患者术前诊断为子宫颈癌Ⅰ B1期,选择相对灵活的黄体期促排卵方案,获得5枚优质胚胎,并予以冷冻保存,之后移植1枚冻胚,成功助孕,最终获得一女婴。
癌症患者在进行生育力保存后,开展有效的保育手术对早期宫颈癌患者的治疗具有重要意义。自从Dargent等1990年报道以来,广泛性宫颈切除术+淋巴结清扫已经成为有生育需求的早期宫颈癌患者的标准治疗选择,该术式保留了生育的可能性。目前认为年轻宫颈癌患者保留生育功能手术适应证四有以下几点:(1)有强烈的生育需求;(2)年龄≤45岁;(3)FIGO2018分期在Ⅰ A2~Ⅰ Bl(肿瘤≤2cm);(4)局限在宫颈。本例患者31岁,系孕3产0,术前诊断为子宫颈癌【B1期,虽然保育手术未全面普及和推广,但患者有生育要求因此本例患者行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术，该术式保留了患者的生育能力,为日后妊娠创造了条件。目前研究尚未发现早期宫颈癌患者开展保留生育能力的手术后影响其肿瘤预后的相关证据。但需要注意的是术前及术中充分的知情同意极其重要,其可避免不必要的医疗纠纷。
尽管保留生育能力手术治疗有很好的前景,但手术相关的不良反应一直困扰着患者。广泛性宫颈切除术后可引起胎膜早破和低出生体质量儿等,可能由于手术切除宫颈组织，造成宫颈管腺体部分丢失，使分泌含抑菌物质的宫颈黏液量减少，病原菌和微生物更容易人侵宫颈,引起感染,从而使流产、早产及胎膜早破的风险提高。另外切除宫颈组织,宫颈的机械支撑作用随之降低，宫颈的伸缩功能受到抑制,从而增加了晚期流产和早产的风险…。本例患者进行了广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术,虽然术中同时进行了预防性宫颈环扎术,但术中切除宫颈范围较大,造成宫颈管腺体部分丢失及宫颈支撑作用降低,使患者宫颈功能下降,从而间接造成患者早产。
综上所述,辅助生殖技术的生育力保存及保留生育能力手术对早期宫颈癌患者至关重要,两者为年轻癌症患者带来了希望。今后工作和研究的方向是进一步探索和完善保留生育能力的方法,并长期严密随访实行保留生育能力手术患者的生存结局,以预防癌症复发。