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双子宫(didelphic uterus)是米勒管融合失败导致的,最终形成了两个子宫腔。大多数双子宫妇女无临床症状,伴有阴道纵隔时可表现为梗阻、痛经性交困难或不孕。近年来由于辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)的广泛开展卵巢妊娠(ovarian pregnancy)的发生率有升高的趋势,而双子宫合并卵巢妊娠在临床上比较少见。现报告1例兰州大学第一医院(我院)确诊的双子宫合并卵巢妊娠病例。
患者女,29岁,因胚胎移植(embryo transfer,ET)术后24d,下腹胀痛5d,于2020年7月29日人院。患者结婚3年,性生活正常,未避孕未孕3年。平素月经规律,经期3~4d,周期25d,末次月经2020年5月9日,月经量正常,偶有痛经、血块史,孕0产0。否认慢性病史,否认药物过敏史。患者2017年在外院检查发现左肾缺如。2019年2月于外院行子宫输卵管造影示:单角子宫输卵管不通;同时行输卵管介人再通术后输卵管复通:超声检査示:双子宫。患者2020年4月23日在我院行宫腔镜检査示:子宫发育异常,单阴道,双宫颈,双子宫;磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)示:双子宫(见图1)。患者2020年5月因原发性不孕在我院助孕治疗,采用长方案促排卵15d,取卵7枚,获胚胎4枚,2020年7月5日超声引导下右侧宫腔移植新鲜胚胎(2枚卵裂期胚胎),移植14d尿妊娠试验阳性(+),诊断为妊娠状态。移植术后24d,无明显诱因出现下腹胀痛不适,伴肛门下坠感,无阴道出血,来我院门诊就诊。查血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)2939.0U/L，阴道超声检査提示异位妊娠(左侧卵巢妊娠),住院治疗。
入院体格检査:生命体征平稳,体温365℃,脉搏63次hmin呼吸18次/min,血压122/58mmHg(1mmHg=0.133kPa);心肺未见异常,腹软,无压痛、肌紧张、反跳痛。妇科检査:外阴已婚未产型,阴道通畅度可,少量白带;宫颈口光滑,无举痛,子宫前位,质中,正常大小,界清,无压痛;左侧附件区可触及压痛及反跳痛,右侧附件区未触及明显异常。完善各项检查,超声显示:宫内未见明显孕囊样回声,左侧附件区可见2.0cmx2.0cm中低不均质回声,后穹窿液性暗区4.4cmx3.5cm。结合病史、查体及辅助检查,考虑异位妊娠,签署知情同意书后2020年7月30日气管插管,静脉-吸人复合麻醉下行腹腔镜卵巢妊娠组织楔形切除术(左侧)+输卵管切除术(左侧)。术中见子宫前位,呈哑铃状,两个子宫接近正常子宫大小,左侧输卵管迂曲轻度积水，左侧卵巢表面可见一大小约25cmx2.0cm肿物,呈囊性,表面血凝块包裹,右侧输卵管及右侧卵巢未见明显异常。术后病理示:①左侧输卵管上皮被覆柱状上皮,管壁内充血、水肿,慢性炎细胞浸润;②)左侧卵巢妊娠组织出血灶内可见退变的胎盘绒毛和滋养叶细胞(见图2)。诊断为:①双子宫合并左侧卵巢妊娠;②左侧输卵管积水。术后经抗炎补液对症支持治疗,恢复良好,术后第4天复査血hCG下降满意,一般情况良好,术后4d治愈出院。
胚胎学上，在妊娠6周时出现2个成对的中肾管和副中肾管。此后，由于女性胎儿缺乏米勒管抑制因子,米勒管双向生长的同时伴随着中肾管的退化。这些导管的中线迁移、融合,中间隔最终吸收,发育为子宫和阴道近端2/3。这些过程中的任何环节中断都会导致米勒管异常。双子宫是米勒管融合失败导致的，最终形成两个子宫腔。双子宫是最罕见的米勒管异常之一，约占米勒管异常的10%中。
研究者普遍认为子宫畸形与某些不良妊娠结局的风险增加有关,如流产、早产、低出生体质量和胎膜早破2。然而,不同的子宫畸形可能导致不同的围产期结局。Cai等H研究发现,双子宫与早产和低出生体质量的风险增加显著相关,但不增加流产的风险，这可能与双子宫妇女宫颈肌肉增加和结缔组织减少有关,宫腔压力不对称,导致胎儿生长受限,早产率升高。此外,子宫的形状、大小和轴向异常可能导致胎儿在宫腔内的活动受到限制，胎儿不容易转向头位,在妊娠中晚期出现异常胎位的可能性增加,增加剖宫产率。双子宫妇女异于正常子宫的解剖结构，对双胎妊娠的耐受性差，可能导致更严重的围产期结局。研究表明，双子宫妇女将双胎减为单胎的妊娠结局更好。
此外，一项荟萃分析表明，单胚胎移植(single embryo transfer)不仅降低了多胎妊娠的风险,且好娠结局优于多胎妊娠。因此,本例患者双子宫双宫颈，使用单胚胎移植或能改善患者的临床结局。单胚胎移植是双子宫患者最佳的移植策略。双子宫忠者在进行体外受精(in vitro fertilization，IVF)-ET前应充分评估宫腔，有矫正指征的畸形子宫可以在矫正术后助孕,同时治疗输卵管炎症,减少刺激宫颈子宫的操作。
宫内节育器、ART和宫腔手术都是卵巢妊娠的高危因素。卵巢妊娠本身少见，约占所有异位妊娠的0.15%~3.20%。大多数卵巢妊娠是在妊娠早期发现的,卵巢妊娠患者的主要首发症状是腹痛,术前通常很难诊断。卵巢妊娠偶尔可导致绒毛膜癌中。约91%的卵巢妊娠病例在妊娠早期终止,由于相似的体征和症状(如腹痛、阴道出血、循环衰竭和病灶破裂),常被误诊为输卵管妊娠、出血性卵巢囊肿或术前黄体破裂。而手术治疗则是降低卵巢妊娠患者死亡率的重要手段。与选择性单胚胎移植、冻融胚胎移植相比,多胚胎移植、新鲜胚胎移植是异位妊娠率升高的重要原因。但2021年一项研究认为,新鲜胚胎移植与冻融胚胎移植的异位妊娠率比较差异无统计学意义。
本例患者发生卵巢妊娠可能原因有以下几点。①输卵管因素:本例患者曾行输卵管介人复通术,术中所见和术后病理均提示左侧输卵管积水,输卵管蠕动功能障碍:同时促排卵药物改变了雌激素和孕激素的比例,孕激素的相对不足可增加子宫平滑肌收缩的敏感性并干扰输卵管蠕动。②)手术操作因素:ET时培养基体积大,注射压力大患者体位摆放不佳,某些手术操作会引起子宫收缩。③本例患者移植2枚新鲜卵裂期胚胎,卵巢妊娠的原因可能与多胚胎移植有关。4本例患者的2枚胚胎均移植到右侧宫腔,但最终是左侧卵巢妊娠。推测受精卵自右侧输卵管伞端游出,进人盆腔中,随后游走至左侧卵巢表面并植人。总的来说,卵巢好娠的病因尚不明确,本例双子宫双宫颈患者右侧宫腔移植左侧卵巢妊娠的临床情况,或许为卵巢妊娠的病因学研究提供更多思考。
本文报道1例双子宫患者IVF-ET术后发生异位妊娠,手术诊断为卵巢妊娠的病例。卵巢妊娠本身少见,与双子宫无逻辑性的关系。IVE-ET后的监测对早期发现异位妊娠是重要的,监测并不限于子宫畸形患者。总的来说,育龄妇女在进行ART助孕前应彻底检查盆腔,以便对先天性子宫异常进行早期诊断和管理。而双子宫妇女在选择ET策略时,首选单胚胎移植。移植多枚胚胎者,初次超声应注意是否存在异位妊娠。目前卵巢好娠首选手术治疗，术后给予足量黄体酮。也有报道称,血流动力学稳定的卵巢好娠患者用甲氨蝶呤治疗有效。但是由于存在大出血的风险,甲氨蝶呤的使用是受限的。卵巢好娠的早期诊断有利于避免出现严重的并发症,保留患者的生育能力,提高临床预后。