乐孕途
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21-羟化酶缺陷是由于编码21-羟化酶的CYP21A2基因突变所致的遗传性疾病，是先天性肾上腺皮质增生症的常见类型。主要临床表现为(1)失盐型,如呕吐、腹泻、失水、低血容量、低血压休克、昏迷等;(2)高雄激素血症,如女性出生时的假两性畸形或早熟征象;(3)其他表现,如皮肤和粘膜色素增深等。生育能力低下是21-羟化酶缺陷患者的一大难点,子宫内膜增殖期雄激素和孕激素分泌过多可抑制卵泡生长,同时影响子宫内膜容受性我们报道1例患有21-羟化酶缺陷的不孕妇女,在辅助生育过程中遇到诸多困难,通过不断的经验总结最终获得活产妊娠的病例。
患者,女,39岁,2018年11月7日主因“未避孕未孕9年”就诊于北京协和医院妇科内分泌与生殖中心。
患者既往月经不规律,9岁月经初潮,5~7d/30~90d,痛经(+),末次月经(LMP):2018年11月6日。2岁时因“阴蒂肥大”诊断为“21羟化酶缺陷,经典型”,予“强的松”治疗,初始剂量不详,逐渐调整至5mg qd~7.5mg qd。9岁时于外院行“阴蒂肥大矫正术”,21岁时染色体检查为“46,XX”,检测基因为CYP21A2，变异位置E4/CDS4，符合21-羟化酶缺陷。父母均患有高血压,非近亲结婚妹妹确诊为先天性肾上腺皮质增生症、21羟化酶缺陷,已正常分娩(由于20年前医疗检测水平的局限性,仅做了患者本人基因,描述较为简单,没有具体描述碱基水平和蛋白水平,没有家系分析和父母验证)。配偶未行CYP21A2基因检查。
患者结婚9年,未避孕未孕,性生活2次/周,多次超声监测卵泡提示无排卵;月经周期第2天性激素:卵泡刺激素(FSH)10.98U/L、黄体生成素(LH)0.73U/L、雌二醇(E2)1638.21pmol/L、孕酮(P)10.18nmol/l、睾酮(T)<2.88nmol/L、人绒毛膜促性腺激素(HCG)<0.1U/L;超声提示左卵巢囊肿,双侧窦卵泡显示不清;输卵管造影检查提示宫腔部分粘连,双侧输卵管通畅。男方精液检査:精子浓度93.29x106/ml,a级27.89%、b级19.17%。
查体:身高158cm,体重60kg,体质量指数(BMI)240kg/m2,无肤色变黑;双乳晕颜色正常,双乳对称V期,无触发泌乳;阴毛V期。
考虑患者“原发不孕、排卵障碍、先天性肾上腺皮质增生症”拟行辅助生殖治疗。2019年4月在北京协和医院采用长方案促排卵治疗,获卵2个,形成2枚D3卵裂胚(6Ⅲ;3细胞),因孕激素水平高,放弃新鲜周期移植,次月复苏移植2个卵裂胚失败。2021年患者就诊外院行拮抗剂方案促排卵治疗,获卵1个,形成1枚7细胞D3卵裂胚,因胚胎质量差丢弃。同年外院2次拮抗剂方案促排卵治疗,各获卵4个,未形成可利用胚胎。
总结患者病情,发现在辅助生殖期间患者起始采用地塞米松1.125mg qn来调整肾上腺功能,治疗后孕酮和睾酮水平控制欠佳(睾酮波动于2.81~3.33nmol/L)。多次应用化学发光法检测发现孕酮水平明显升高(11.23~18.76nmol/L),均与质谱法检测结果存在较大差异,化学发光法孕酮明显大于质谱法孕酮,从质谱法孕酮水平来看,孕酮控制良好且偏严格(图1)。为验证患者内膜受孕酮影响的真实情况，于患者早卵泡期用化学发光法检测孕酮,数值波动于9.5~12.7nmol/L,同时行子宫内膜活检提示内膜处在增殖期。经多个内分泌专家讨论将患者的治疗剂量调整为泼尼松2.5mg q8h,调整后17a-羟孕酮控制良好(3.59nmol/L)以期为患者辅助生殖治疗提供一个较满意的内分泌环境。
2022年3月患者再次进入北京协和医院生殖中心。月经周期第2天超声提示左卵巢囊肿(囊肿1大小约30.0mmx27.3mm,囊肿2大小约32.3mmx21.1mm);FSH4.12U/L、E2 503pmol/L.应用0.9375mg达菲林(注射用醋酸曲普瑞林;益普生,法国)。2周后査FSH10.88U/L,左卵巢囊肿10.8mmX3.5mm;再1周后査FSH 13.76U/L下降不满意，且左卵巢见两个囊肿(13.0mmX4.2mm,12.0mmX9.8mm),给予1.875mg达菲林;2周后囊肿逐渐增大至27.8mmx19.3mm,行穿刺术;3周后FSH降至5.12U/L,卵巢呈穿刺后改变,E<55pmol/L,遂采用改良长方案促排卵,获卵1个,受精后形成2细胞卵裂胚1个,因胚胎质量差放弃移植。
考虑患者多次IVF失败可能与降调节后FSH下降不满意有关,遂于2022年5月12日给予3.75mg达菲林降调节,2022年6月7日和2022年7月5日分别再给予1.875mg达菲林降调节。2022年7月25日检査提示:FSH 5.15U/L、LH<0.2U/L、E2 81pmol/L、P 35nmol/l;左右侧卵巢分别3、2个窦卵泡。降调节满意，遂启动控制性促排卵治疗。本次促排卵周期,获卵3个，其中成熟卵2个,形成2个D3卵裂胚(8Ⅲ;8Ⅳ)并新鲜周期移植,顺利单胎妊娠。妊娠期间规律产检,孕期血压正常,尿蛋白阴性,胎儿颈项透明层(NT)正常,产前无创基因筛查(NIPT)低风险,中孕期排畸超声未见明显异常;75g葡萄糖耐量试验(OGTT)阴性;每天3次醋酸泼尼松片(分别为5mg、2.5mg、5mg)。患者于2023年4月孕36+周因“未足月、胎膜早破”剖宫产一女活婴,体重2550g,外生殖器发育正常。
21-羟化酶缺陷是先天性肾上腺增生症(congenital adrenal hyperplasia,CAH)中最常见的一种,呈常染色体隐性遗传,其特征是编码21-羟化酶的CYP21A2基因存在缺陷,参与皮质醇生物合成的21-羟化酶缺乏,导致肾上腺皮质类固醇激素合成障碍。皮质醇产生减少导致促肾上腺皮质激素(ACTH)水平升高,肾上腺受到慢性刺激,从而导致类固醇前体水平升高,最终孕酮、17a羟孕酮、雄激素等积累并增多!],患者孕激素水平甚至可达正常人的50倍。
21-羟化酶缺陷患者常出现生育力受损。不同分型的CAH患者生育力下降程度也不同:经典型失盐型生育力显著降低,约为0~10%;单纯男性化型轻度降低,33%~50%;非经典型(NCCAH)基本正常,63%~90%。导致生育力下降主要原因有:雄激素过量、肾上腺孕酮分泌过多、生殖器重建手术史、继发性卵巢多囊样改变、卵巢肾上腺残余肿瘤和性心理因素。
21-羟化酶缺陷患者中雄激素和孕酮异常升高，类固醇激素紊乱干扰促性腺激素释放激素(GnRH)或LH的脉冲分泌,抑制卵巢的卵泡发育。Bachelot等报道,在21-羟化酶缺陷患者中,控制良好者LH脉冲正常,而控制不良的无排卵患者LH脉冲频率降低。排卵前卵泡分泌的过多的孕激素可协助LH峰的出现,导致隐匿性的LH峰,影响卵母细胞质量,可能是导致IVF反复失败的原因。潘萍等报道,21-羟化酶缺陷患者即使采用了最合适剂量的糖皮质激素治疗,也可能存在卵泡期的高孕激素水平,因而可导致闭经和不孕。文献报道,部分控制不良的21-羟化酶缺陷患者还可出现GnRH脉冲频率增加,LH的频率和振幅明显高于FSH,卵泡细胞分泌更多的雄激素,雄激素进一步升高,卵巢出现多囊样改变,雄激素过量也可抑制卵泡发育的后期阶段,并进一步影响排卵。
本例患者2021年4月前多次IVF未能得到优质胚胎,考虑可能与患者持续高孕酮相关。我们一直致力于将孕激素降低到合适的数值,但在我们应用足量的糖皮质激素后孕激素仍然居高不下,文献报道质谱法测定活性孕激素水平可能帮助诊断,然而我们的病例中质谱法与化学发光法对比有很大差异,我们无法判断何种检测方法更能反应子宫内膜情况,遂于早卵泡期行子宫内膜活检,确认高孕酮(化学发光法)情况下,子宫内膜仍存在增殖期,确认靶器官没有受到高孕酮的不良影响。
另外，子宫内膜容受性改变也是造成21-羟化酶缺陷患者不孕的重要原因之一。既往认为高孕激素使子宫颈黏液变稠,不利于精子穿透;高孕激素抑制子宫内膜增长,影响子宫内膜容受性。有研究提示,雄激素和/或孕酮升高时,可能导致子宫内膜分子改变,破坏胚胎着床。但2021年一项对血清和子宫内膜孕酮及其代谢物水平与子宫内膜容受性之间的关系的研究发现，血清(化学发光法检测)孕酮水平与子宫内膜局部的孕酮水平,17α孕酮水平以及子宫内膜容受性均无显著相关性。本例患者虽然化学发光法提示高孕酮,但是血清中17α孕酮水平在较合理水平。研究表明子宫内膜17α-羟孕酮与子宫内膜容受性呈正相关。而21-羟化酶缺乏时,17α羟孕酮和雄烯二酮显著增多。对于子宫内膜容受性受损的21羟化酶缺陷不孕患者，可以参照检测17α羟孕酮。本例患者在治疗期间监测17α羟孕酮,也给临床带来不少指导。既往临床上常常会因高孕酮水平和不适当的子宫内膜厚度否定了新鲜胚胎移植,有文献推荐所有可用的胚胎都冷冻保存,规避IVF方案引起的孕酮升高,不过我们的病例提示了密切监测下,新鲜移植仍然有成功可能。
对于合并不孕的21-羟化酶缺陷患者,糖皮质激素常为一线治疗方案。需要注意的是,氢化可的松、泼尼松和泼尼松龙可被胎盘Ⅱ型11β-HSD灭活,而地塞米松不被灭活可穿过胎盘屏障,为避免胎儿暴露,美国内分泌学会的CAH指南建议使用不穿过胎盘屏障的糖皮质激素。因此,一般情况下,妊娠期间应停用地塞米松,改用其他皮质类固醇,孕期可维持孕前的剂量。至于糖皮质激素的给药时间仍有争议。“反向昼夜节律”给药(在晚上使用更大的剂量),理论上可以更好地降低ACTH和雄激素活性,然而,目前尚无研究观察到此种用药策略的优越性。在本例患者中,我们采用了3次平均给药的模式,予泼尼松25mgtid(妊娠后醋酸泼尼松片每天3次分别为5mg、25mg、5mg),监测患者激素控制较为满意。
综上,21-羟化酶缺陷患者不孕症的治疗是一项重大挑战,治疗上需要兼具关注卵泡生长以及子宫内膜容受性;糖皮质激素治疗可改善患者卵巢功能促进排卵和提高子宫内膜容受性。通过对本例患者在治疗上不断总结分析，我们发现在辅助生殖治疗中对糖皮质激素的剂量调整和使用多种方法检测类固醇激素的变化十分关键。提升21-羟化酶缺陷患者的生育力,需要内分泌科、妇科、产科等多学科协作,密切随访,不断总结临床经验。