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卵巢抵抗综合征(resistant ovarian syndrome,ROS)是一种发病率和诊断率均较低的生殖内分泌疾病，表现为内源性促性腺激素(gonadotmopin,Gn)升高,并且对大剂量外源性Gn刺激呈现低反应或无反应,但是卵巢储备功能与同龄女性相比无异常,且染色体核型和第二性征发育也正常。目前关于ROS发生机制的学说很多，而成功妊娠并分娩的报道尚少,且缺乏统一的基于证据的治疗策略。现报告1例在外院经历多次助孕治疗均失败,最终在济宁医学院附属医院(我院)通过拮抗剂方案行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ED助孕,鲜胚移植后成功妊娠并分娩的ROS患者诊治情况。
患者女,33岁,因婚后5年,未避孕未孕4年余,于2020年8月20日就诊于我院生殖医学科门诊。患者2015年10月结婚后夫妇同居,性生活正常。12岁月经初潮，既往月经周期30d,白2016年4月起月经周期21~60d,经期5~7d,无痛经。2017年1月患者于外院行子宫输卵管造影检查:宫腔形态正常,双侧输卵管通而不畅(右侧较重)。之后在该院行促排卵监测卵泡3个周期,卵泡均不发育,未见排卵。2017年9月因原发性不孕在该院行宫腹腔镜检查术，宫腔镜检查示正常宫腔,腹腔镜检查示左侧输卵管迂曲,双侧输卵管周围粘连。遂行盆腔粘连松解术,术中美兰通液示输卵管通畅。术后促排卵试孕半年,卵泡均不发育,未见排卵,未孕。于2018年8月在该院开始行IVF-ET治疗,2018年9月-2019年9月共行5个周期(具体用药不详),其中1次超长方案未见卵泡发育,4次微刺激方案,共取卵4次,仅1个周期获卵3枚,余均获卵1枚,共移植3个周期,1次鲜胚移植,2次冻融胚胎移植,均未孕。为求进一步诊治就诊于我院生殖医学科门诊。
入院体格检查:体质量指数19.8kg/m2,第二性征发育正常。经阴道彩色超声示:右侧窦卵泡计数(antral follicle count,AFC)13个,左侧AFC为7个。月经第2天内分泌检查结果:卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH）14.95U/L,黄体生成素(luteinizing hormone,LH）18.28U/L,雌二醇(estradiol，E2)94.79pmol/L,睾酮3.02nmol/L,孕酮3.07nmol/L,催乳素1.09nmol/L,抗苗勒管激素(anti-Mullerian homone,AMH)5.07ng/mL,甲状腺功能五项结果均正常。患者2型糖尿病病史5年,现胰岛素治疗,血糖控制可:男方精液常规结果正常:双方外周血染色体核型分析未见异常。患者生育愿望迫切考虑患者为原发性不孕、卵巢储备正常的卵巢功能减退，充分告知并获得患者知情同意后,于2020年9月行IVF灵活拮抗剂方案助孕,来曲唑5mg/d,应用5d后,注射用尿促卵泡素(丽申宝,丽珠集团丽珠制药厂)225IU启动,使用10d后由于LH升高达44.34U/L,添加注射用醋酸西曲瑞克(思则凯,Pierre Fabre Medicament Production-Aquitaine-Pharm International)0.5mg应用2d,当2个卵泡直径>18mm时,注射重组人绒毛膜促性腺激索(recombinant human chorionic gonadotrpin,r-hCG,艾泽,德国默克公司)250μg扳机,扳机日FSH为22.10U/L,LH为6.35U/L,E2为1317.23pmol/l，孕酮为15.25nmol/L。注射hCG后35h取卵,获卵2枚。IVF受精,D1获1枚双极体(two polar body,2PB)胚胎,未卵裂,D3未获可利用胚胎。2020年11月1日评估基本情况后给予快雌醇环丙孕酮片(达英-35,拜耳医药保健有限公司)1片/d，连续口服21d预处理以降低FSH水平:2020年11月30日月经第3天:患者FSH为13.60U/L，LH为12.20U/L,E2为43.55pmol/L,孕酮为4.34nmol/L,仍采用拮抗剂方案,丽申宝225IU启动,应用9d,因单卵泡发育改行黄体期促排卵,继续应用丽申宝3d未见卵泡发育放弃此周期。
2021年1月5日月经第2天:FSH为21.51U/L,LH为8.63U/L,E2为115.73pmol/L,孕酮为1.14nmol/L,双侧AFC共19个,行灵活拮抗剂方案助孕。丽申宝150IU联合人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG，注射用尿促性素,乐宝得,丽珠集团丽珠制药厂)150IU启动,应用7d,同样为预防LH提前升高，添加思则凯0.25mg应用1d，灵活方案艾泽250μg联合人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG,丽珠集团丽珠制药厂)2000IU扳机,扳机日FSH为16.53U/L,LH为18.45U/L,E2为5393.41pmol/L,孕酮为10.49nmol/L,35.5h后取卵，获卵4枚,IVF受精,D1(2PN胚胎2枚，≥3PN胚胎1枚),D3可利用胚胎2枚[Ⅱ级胚胎1枚Ⅲ级胚胎1枚(发育速度慢)1,Ⅳ级胚胎1枚。2021年1月17日新鲜周期移植2枚卵裂胚(Ⅱ级和Ⅲ级胚胎各1枚),继续口服戊酸雌二醇片(补佳乐，法国杜芬药厂)3mg和地屈孕酮片(达芙通,荷兰苏威制药公司)20mg,2次/d,并联合黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同,英国Fleet Laboratories Limited)90mg(1次/d)进行黄体支持治疗,2021年1月31日(移植后第14天)血hCG为1703.95U/L:2月15日(移植后第29天)超声检查可见宫内妊娠囊,3月25日(移植后第67天)颈项透明层厚度(nuchal translucency,NT)0.10cm(正常范围内)。随后患者于我院产科定期产检,妊娠期注射胰岛素控制血糖,余基本平顺,10月1日妊娠39+1周于我院产科足月剖宫产一男婴，出生体质量3095g,1min、5min Apgar评分均10分,现体健。
2.1ROS的诊断及相关机制 ROS又称卵巢不敏感综合征或Savage综合征，1967年由de Moraes-Ruehsen和Jones首先报道,ROS在临床中少见，多表现为原发性或继发性闭经、月经稀发、不孕等,自身Gn水平升高,雌激素水平偏低,对外源性高水平的Gn缺乏反应，AMH正常，超声和腹腔镜下卵巢组织学检查均可见正常数量的小卵泡;在高Cn性闭经患者中,ROS约占11%~20%,被认为是卵巢早衰的亚型。目前ROS根据血FSH水平明显升高、AMH及卵巢超声表现即可做出诊断。本例患者特点:33岁年轻女性,原发性不孕,不孕4年余;②月经不规律(周期延长至21~60d4年余;③染色体核型及第二性征发育正常;④多次检查血基础FSH水平升高;⑤卵巢储备正常,AMH水平和AFC接近同龄女性;⑥卵泡发育及排卵功能差,对外源性Gn反应低。综合上述,符合ROS的诊断。
随着分子水平研究的拓展,FSH受体基因突变的相关ROS病例也有报道,如rs2293275、1160T、N558H基因突变等;有研究认为是Gn不能有效作用于卵泡受体,从而导致卵泡不能正常发育,停滞于休止状态,这可能与FSH的失活性突变、促卵泡因子的缺乏、卵巢细胞膜Gn信号传导异常、FSH受体基因突变或缺陷、颗粒细胞增殖因子调节异常或免疫性疾病等因素有关。遗憾的是,本例患者未行FSH受体基因测序。
2.2ROS的治疗 由于卵泡不发育,有妊娠要求的ROS患者对内源性Gn低反应或无反应，所以自然妊娠率低,且促排卵效果差,治疗过程艰难。目前ROS成功妊娠者多为个案报道，尚无规范的助孕治疗方案,研究者们探索的治疗方法包括:给予大剂量外源性Gn来克服卵巢的抵抗状态;使用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone analog）抑制FSH和LH的分泌来提高卵巢对Gn的敏感性:采用激素替代治疗增加卵巢的敏感性，已有ROS患者在激素替代治疗后FSH水平下降到正常水平或自然妊娠的报道,也有采用类固醇激素等免疫抑制剂及IVF治疗的方法等。
但目前较为有效的解决ROS患者生育障碍的方法为IVF技术，其中卵母细胞体外成熟(in vitro maturation,IVM)技术可以使ROS患者获得遗传学子代,比供卵治疗更易接受。2013年德国Grynberg等首次应用IVM技术治疗ROS患者，最终获得成功妊娠并分娩;2016年Li等报道了经激素替代和降调节治疗无效后，改为IVM获得妊娠并足月分娩的ROS患者的治疗过程:2018年Galvǎo等回顾了8年间9例ROS患者通过24个IVM周期后的治疗结果，发现每个取卵周期活产率为16.7%，累积活产率为33%,认为IVM是ROS患者的有效助孕方法。2019年张真真等与Flageole等各报道了1例经促排卵后卵巢无反应直接改行IVM助孕，最终获得成功妊娠的ROS病例。目前尚未证明哪种IVF-ET促排卵方案对ROS治疗确切有效,2014年许定飞等报道1例持续性高水平FSH的ROS患者应用超长方案行IVF-ET治疗获得临床妊娠的病例;2015年Rogenhofer等报道1例激素补充治疗3个周期,促性腺激素释放激素激动剂降调节后卵细胞质内单精子注射,移植后顺产一男婴的案例。而2020年杨蕊等报道了4例ROS病例，其中助孕成功的2个病例分别为IVM和降调节后IVF助孕,而这2个病例验证了在容易助孕成功的患者中卵巢并不是完全无反应,而助孕失败的2个病例基础FSH水平往往>40U/L或更高,推测此类患者性腺内分泌轴的功能是完全中断的,所以外源性激素无法起作用。本例患者采用拮抗剂方案促排卵，但其是否可以作为治疗ROS的一种方案仍需进一步探索。
2.3本例助孕成功原因分析及经验总结 根据患者的临床表现和检查结果符合ROS的诊断，本例患者基础FSH、LH升高不明显,波动于10~20U/L,可能处于ROS病情相对较轻的阶段，同时其正常范围的AMH水平和多囊样表现可以与早发性卵巢功能不全和卵巢早衰相鉴别。IVF-ET作为一种比较有效的方法,其治疗机制在于调整激素水平来增加卵巢对激素的敏感性,并加以大剂量的Gn同时刺激，减少卵巢抵抗,达到获卵的目的。
ROS患者对Gn的敏感性呈波动性，大部分时间为抵抗状态，患者在外院共行5个周期IVF-ET助孕，其中1次超长方案未见卵泡发育,4次微刺激方案。微刺激方案没有降调节过程,促排卵周期短,应用促排卵药物总剂量小,获卵率低,故推测该患者多次微刺激方案可能未能减轻卵巢的抵抗，所以在获卵数和获胚胎方面并未有进展，反而增加了患者的心理和经济负担,导致患者的焦虑情绪。接诊患者后,笔者先分析了该病例与多囊卵巢综合征和早发性卵巢功能不全的区别，考虑是卵巢储备正常的卵巢功能减退,高促性腺激素血症待排除,在尝试各种促排卵和辅助用药后，第一次采用灵活拮抗剂方案因并未成功降低FSH水平而失败。尝试1个周期的避孕药(达英-35)治疗后,FSH稍有下降,再次用灵活拮抗剂方案时,便加大了Gn的用量,采用注射用尿促卵泡素和HMG同时启动促排卵，从而相对上个周期可能增加了卵巢对Gn的敏感性，最终取得了良好结果。所以针对可疑ROS或者真正的ROS患者,临床首先关注高FSH水平(卵泡募集的开关)，针对此项异常,先将其降至基础水平再开始给予Gn,增加卵泡的数量。如果结局不佳,则考虑患者本身血清FSH水平高但活性低，所以不再预处理，直接给予大剂量Gn启动促排卵，使用外源性的Gn增加卵巢的敏感性,最终可能获得良好的妊娠结局。
综上所述,ROS是临床上比较棘手的生殖内分泌疾病，深入了解其发病机制是研究ROS管理策略的重要前提，无论是真正的ROS还是可疑的ROS,对于患者来说，能获得成功生育才是最重要的。考虑到医学技术和个人经济情况的不同及基因检测与否,仍建议多种促排卵方案助孕,比如降调节方案和拮抗剂方案。根据目前研究，寻找并发现致病基因是可行方法，可以对青春期ROS患者或者无生育要求的患者提供诊疗证据;而对于有强烈生育需求的ROS患者，能够及时与卵巢早衰和多囊卵巢综合征相鉴别,做出正确诊断,并为患者选择最合适的助孕方案是临床解决问题的策略。