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多学科联合诊疗管理平台管理并成功助孕宫腔粘连患者

重度宫腔粘连;不孕症;子宫腺肌病;体外受精-胚胎移植;多学科联合诊疗管理;病案

宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)是我国的高发病,常因内膜损伤,容受性破坏,且时常合并其他生殖疾病,往往造成妊娠率低、流产率高、活产率低、早产率高、再生率低的孕育困局[1],且继发胎盘植入、胎膜早破等并发症风险增高,已严重影响妇女生育健康与安全,是目前生殖领域常见而棘手的疾病。为了对IUA求子患者提供精准、高效、全程的诊疗管理,尤昭玲教授借鉴西方多学科一站式会诊模式,创多学科联合诊疗管理(comprehensive treat-ment management,CTM)平台,以经阴道三维彩超(three-dimensional transvaginal ultrasound,3D-TVS)为关键诊断、评估方式,建立多学科达成共识的管理评估体系及诊疗方针。本案例为CTM平台内1例IUA患者成功自然受孕的报道。

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1资料与诊疗

1.1一般资料

患者,女,33岁。2017年妊娠30周因前置胎盘导致死胎,进行子宫动脉栓塞后行剖宫产,产后因胎盘残留行清宫术1次。引产后因备孕2年未果,于2021年选择体外受精-胚胎移植(in vitro fertiliza-tion and embryo transfer,IVF-ET)助孕。2021年4月拮抗剂方案取卵12枚,受精4枚,养成囊胚3枚。平素月经规律,13岁月经初潮,经期4-5d,月经周期28~30d,经量极少,色暗红,血块(-),痛经(-),腰酸(+),乳胀(±),末次月经2021年9月2日。孕3产2存活1,2011年足月剖宫产1女,体健;2015年因计划外妊娠,行人工流产1次,术后月经量正常平素易感冒,腰骶酸痛,白带黄,有异味,口干不欲饮,饮食尚可,夜寐欠安,多梦、易醒,二便正常,唇色暗紫,舌尖红,苔薄白,脉弦细。辅助检查:2021年8月20日(月经周期第20天)3D-TVS示子宫大小正常腺肌症;内膜声像改变,高回声,单层内膜1.1mm欠清晰,不均匀,内膜连续性中断,多处大片状缺失宫腔分离1.2mm;子宫结合带模糊不清;双侧宫角及右侧输卵管开口可见,左口不清;宫腔中段内收下段窄筒状,双侧宫角间距20mm,宫颈内口至宫底距25mm;宫体下段子宫憩室(2个);左,右侧卵巢大小正常,其内分别可见7个,6个卵泡,盆腔静脉曲张;子宫内膜容受性指标:血流1级(2支血管)无蠕动,双侧子宫动脉舒张期缺失。抗米勒管激素:3.1ng/mL。配偶精液正常,双方染色体检测正常。结合病史,根据3D-TVS声像参数考虑,西医诊断为:(1)IUA;(2)腺肌症;(3)瘢痕子宫(二次剖宫产)。中医诊断:不孕症(络伤脉断,络脉瘀滞证)。

1.2诊疗经过

初诊:2021年9月7日。患者就诊于CTM平台妇科医生徐大宝教授,徐教授根据3D-TVS及既往史初步判断IUA可能性大。术前评估:(1)IUA评分。根据平台内共识国1,月经量2分+宫腔形态2分+宫腔容积2分+内膜厚度4分+内膜结构4分+清晰度2分+均匀性4分+蠕动波4分+结合带4分+内膜血供4分=32分,提示重度ШA,需行手术。(2)手术难度。①腺肌症,预防术中、术后出血。②宫腔径线缩窄,应注意宫腔容积以免误伤肌层组织。③子宫动脉栓塞术后,尽量减少手术范围,减少修复难度。(3)置器选择。根据双侧宫角间距,选择XS号宫内支架。考虑已有胚胎储备,可行宫腔镜。完善相关术前检查并于次日行宫腔镜检查+子宫整形+粘连分离+支架置人+双侧输卵管通液术,术中见宫腔形态缩窄,双侧壁可见致密粘连,粘连面积>2/3,内膜差,腺体稀疏,双侧输卵管通液稍有阻力,无反流。术中评分10分。术后宫颈管及宫腔形态大致正常。术后予以抗感染治疗并转诊中医生殖科。

二诊:2021年9月10日。患者就诊于CTM平台中医生殖科专家尤昭玲教授门诊。由于患者已行手术,当前治疗重点为改善内膜血流,缓解炎症,预防出血及宫腔积液。治法:益气清热,宣络养膜。治疗方案:(1)先用宫粘1号方,药用金银花5g,人参花10g,玳玳花5g,三七花5g等,7剂,水煎煮,分两次温服。(2)随后促进内膜修复,预防炎症、纤维化方用宫粘2号方,药用人参花10g,白芍15g,白木15g,两面针10g,土鳖虫5g,续断15g,莲子15g泽泻10g,三七花5g等,21剂,煎服法同前;养膜糕(由山药、莲子、大枣等组成)1盒口服;养膜煲(由陈皮、三七花,莲子等组成)3剂,1周煎服1次。(3)嘱患者月经来潮后第20天至平台辅助检查中心复查3D-TVS后复诊。

三诊:2021年10月15日。患者至中医生殖科尤昭玲教授处复诊,末次月经2021年9月26日月经量较术前明显增加,7d干净,腰酸缓解,余同前。术后第1个月经周期第20天3D-TVS报告:内膜厚度,上段8.3mm、中段5.8mm,下段5.2mm,欠清晰,欠均匀,连续性欠佳,中段内收,宫角间距24mm,结合带欠均匀,内膜下血流1级(4支血管),无蠕动,双侧宫动脉阻力大,左侧子宫动脉阻力指数(re-sistanceindex,R):0.87,右侧R:0.81。评估结论患者手术后内膜修复情况佳,宫腔及内膜明显好转内膜容受性改善,术后第1次评分:月经量1分+宫腔形态1分+宫腔容积1分+内膜厚度2分+内膜结构1分+清晰度2分+均匀性2分+蠕动波4分+结合带1分+内膜血供2分=17分。继续当前方案,治以益气清热,宣络养膜。治疗方案:(1)宫粘2号方去泽泻加黄芪15g,山药15g,21剂,煎服法同前;养膜糕1盒,口服;养膜煲3剂,1周煎服1次。(2)嘱患者月经来潮后第20天至平台复查3D-TVS后复诊.

四诊:2021年11月19日。患者至中医生殖科尤昭玲教授处复诊,末次月经:10月30日,7d干净,月经量较上次稍有增加,余同前。术后第1个月经周期第20天3D-TVS报告:内膜厚度,上段9mm中段66mm、下段5.1mm,欠清晰,欠均匀,连续性欠佳,中段内收,宫角间距24mm,结合带欠均匀,内膜下血流1级,多支血管,不规则蠕动,双侧子宫动脉阻力正常(左侧RI:0.71,右侧RI:0.75)。评估结论:术后恢复情况可,内膜容受性较前明显改善。第二次评估:月经量0分+宫腔形态1分+宫腔容积1分+内膜厚度1分+内膜结构1分+清晰度2分+均匀性2分+蠕动波2分+结合带1分+内膜血供1分=12分。邀徐大宝教授会诊评估:具备受孕条件同意继续调理并次月取出宫腔内支架后行胚胎移植。继续当前方案:治以益气清热,宣络养膜。治疗方案:(1)前方21剂煎服;养膜糕1盒口服;养膜煲3剂,1周煎服1次。(2)月经干净3~7天预约宫腔镜检查+支架取出手术。

五诊:2021年12月3日。患者至妇科徐大宝教授处复诊,并行日间宫腔镜手术(宫腔镜检查+粘连分离+支架取出术),术后评分2分。术后予以抗感染及对症处理,中医科会诊予以宫粘1号方(同前)7剂煎服,后转辅助生殖科及中医生殖科诊疗。六诊:2021年12月8日。患者至中医生殖科尤昭玲教授门诊就诊,末次月经2021年11月26日。再次行ШUA分离术(transcervical resection of adhe-sion,TCRA)后,次月行冷冻胚胎移植(frozen embryo transfer,FET)。当前医疗重点:(1)修复内膜预防复粘;(2)缩小腺肌症;(3)改善子宫内膜容受性。治疗方案:(1)调经方。药用人参花10g,黄芪15g,金银花5g,泽兰10g,泽泻10g,佛手10g,土鳖虫5g等,14剂,煎服法同前;养膜煲2剂,1周煎服1次。(2)辅助生殖科就诊,根据试管方案拟下一步治疗。

七诊:2021年12月15日。患者至CTM平台辅助生殖科就诊。查3D-TVS;轻微腺肌症,中上段内膜厚度8.4mm,左侧黄体囊肿。衡量腺肌症情况与内膜承受降调能力,暂不考虑降调,选择人工周期,子宫内膜准备后行FET,嘱月经第2天复诊检查进周。

八诊:2021年12月31日。患者至中医生殖科尤昭玲教授门诊就诊。末次月经12月30日,月经量同前,余无明显变化。方案:人工周期补益肝肾,和络养膜,助内膜生长发育;移植期健脾纳胎,补肾固精,促进胚胎着床。治疗方案:(1)移植前,养膜煲3剂。(2)移植当日起用ⅣF着床方,药用黄芪15g,人参花5g,白芍15g,白术15g,山茱萸10g,莲须5g等,10剂,移植当天开始煎服;着床煲由党参,山药、黄芪等组成,2剂,移植第2、5天各1次煎服。(3)确定妊娠后保胎。

九诊:2022年1月16日。FET囊胚1枚,移植前内膜9.5mm,A型,无宫腔积液。12d后抽血确定着床失败,余2枚囊胚,患者选择自然受孕。

十诊:2022年1月29日。患者至中医生殖科尤昭玲教授门诊就诊。末次月经:2022年1月29日,月经量大致同术后,其他无变化。患者强烈要求中药调理自然受孕,综合评估卵巢、输卵管后,予以中医四期助孕法:月经期予调经方,药用黄芪10g,白芍10g,当归10g,川芎10g,益母草15g,路路通10g,金银花5g,土贝母10g,土茯苓10g,土鳖虫5g等,6剂水煎,月经周期第1~6天服用;经后期予助卵方,药用黄芪15g,山药15g,菟丝子10g,覆盆子5g,莲子15g,桑椹10g,枸杞子10g,佛手10g,黄精10g等,10剂水煎,月经周期第7~16天服用:养膜煲2个,月经周期第5、10天煎服;着床煲1个,监测排卵,同房后第6天服用。并嘱患者测量基础体温。

2021年2月13日(月经周期第16天)B超监测排卵:内膜65mm,左侧优势卵泡17mmx15mm,嘱咐患者第18,19天同房。2022年3月7日,停经38天血人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin.HCG):5156mllmL,孕酮(pmgesterone,P)>30ng/mL,雌二醇967.2pg/mL,超声提示宫内液暗区5mmx4mmx5mm,随即至妇科中心住院保胎,予中药+西药保胎及对症治疗,复查HCG增长良好,B超可见原始心管搏动。保胎至9周出院,一般情况良好,因不良妊娠史及宫腔环境不良,嘱自行休息养胎至3个月以上。2022年7月4日随访,患者妊娠22周,已行四维彩超及中期唐氏综合征产前筛选检查,胎儿发育良好,未提示异常。

2讨论与分析

IUA是临床十分棘手的生殖疾病,除IA患者子宫内膜容受性受损,治疗预后不良外,常因合并其他生殖相关疾病,导致妊娠率,活产率,再生率进-步下降四。因此,严密的多学科管理是IA获得理想的预后及抱婴率的保障,需要多个相关科室根据患者不同时段的诊疗需求,在对疾病的认识,评估方式以及诊疗目的获得共识前提下,发挥学科特长,及时介人诊疗,使IUA患者在生殖的评估,治疗与妊娠各阶段获得高效助攻,方能健康孕育。

此案例中,由妇科,中医生殖科,辅助生殖科以及各辅助检查中心共同参与该名患者的诊疗,通过十诊,成功助孕重度IUA患者。其间,有困难,也有失败,但由于多学科间的无缝衔接以及患者高度的依从性,最终治疗成功。回顾该成功案例,引发思考与启示:(1)各学科对IUA分离的手术必要性的评估统一意见,是制订合理治疗方式的关键,避免不能做、,不需做的手术:(2)妇科接诊时对患者生殖讯估,虽患者已有胚胎储备,但仍可自然受孕,因此,在术中检查输卵管功能,故后续患者移植失败,仍有自然受孕方式可选:(3)妇科中心手术团队与中医生中心团队,在IUA的诊断,评估的方式与标准、围手术期管理方案上建立完整体系,并在认识上达到高度一致,方可实现中西医结合,精准管理,使重度IUA患者获得从术前32分,到3个月后仅12分的明显疗效:(4)辅助生殖中心与妇科团队的无缝衔接在完成支架取出后,及时根据内膜及其他条件落实FET方案,虽然因各种原因未果,但此模式应广泛扁用在IVF-ET助孕的ШA患者身上,尤其是合并多囊卵巢综合征、子宫腺肌病,子宫肌瘤等疾病,需要进行降调预处理的IA患者:(5)妊娠后保胎对IUA患者极其关键,由于ШA患者子宫内膜容受性受损,不仅影响胚胎着床,由于母胎界面构建受阻,导致宫内发育异常,容易流产,胎膜早破,胎盘植人等四从而降低活产率及再生率。因此,妊娠早期及妊娠中晚期的临床观察与处理十分重要,通过辅助检查密切观察,中医介人发挥优势。

中医药在IUA的诊疗中极具特色。尤昭玲教授认为,IA的病因主金刃损伤,病位在胞宫,损伤部位在胞脉、胞络,故在术前,围手术期进行中医分期治疗,修复内膜,改善手术结局,减少妊娠难度;而在术后移植期前后,以中医辅助生殖的“三期三法"介入,尤其是尤氏特色安胎二步法及妊娠后胎漏、胎动不安的中医诊疗思路,运用中草药,药膳等多种方式针对性治疗。