II.4外科手术的辅助药物治疗
关于药物治疗作为手术的辅助方法是否有效这个问题，既需要考虑该疗法能否改善手术的即时效果，也需要考虑其能否作为旨在预防疾病和/或症状复发的二级预防治疗。在此之前，ESHRE 子宫内膜异位症指南(Dunselman 等， 2014 年)明确阐述了这方面的一个良好实践点:“GDG 建议临床医生明确区分手术后短期(< 6 个月)激素治疗与长期(> 6 个月)激素治疗;后者旨在进行二级预防。”因此，证据和建议被分为“改善即时手术效果的疗法”和“二级预防疗法”。后者将在第四章子宫内膜异位症和复发中讨论。
Pico 问题:药物治疗作为手术治疗的辅助有效吗?
Pico 问题:药物治疗作为手术治疗的辅助有效吗?
Cochrane 综述考虑了与囊肿、疼痛和不孕管理相关的术前和术后治疗(Yap 等，2004 年)，并于 2020年更新(Chen 等，2020 年)。
II.4.a手术前的药物治疗
最新综述的研究结果显示术前药物治疗对疼痛、痛经或复发性性交痛无益处。与前一版本的综述相比，该综述没有纳入关于疾病复发的新数据。Chen 等人的报道认为目前不能确定对于 12 个月或更短时间内盆腔疼痛复发，术前激素抑制治疗和单纯手术之间是否存在差异(RR 1.10;95%CI 0.72 1.66;1RCT;n=262) (Chen 等，2020 年)。同样的陈述也适用于痛经、性交痛和疾病复发。
推荐意见(35)
对于子宫内膜异位症患者，不建议通过术前激素治疗来改善手术治疗疼痛的即时效果。⊕⊕OO
推荐理由
该指南小组证明了 ESHRE 指南的建议(Dunselman 等， 2014 年)。考虑到该(强)推荐，GDG 承认在临床实践中，外科医生可以通过使用 GnRH 激动剂进行术前治疗以减少炎症、子宫内膜异位症病变的血管化和粘连，从而使手术进行更顺利。然而，目前尚没有对照研究支持这一点。从患者的角度来看，对于在手术前的等待期出现疼痛症状的女性，应该在手术前进行药物治疗以减轻手术前的疼痛而非手术后。
补充资料
文献研究和证据列表详见附件 7 和附件 8(问题 II.4)。
II.4.b 手术后的药物治疗
Chen 等人的综述提供了与之前指南类似的短期内(≤12 个月)疼痛和疾病复发的数据，其关于≤12个月数据的总结被认为有助于评估改善术后即时效果的药物治疗的疗效(Chen 等，2020)。干预治疗包括GnRH 激动剂、达那唑、来曲唑、OCP 和孕激素。与单独手术相比，术后药物治疗可减少 12 个月或更短时间内的疼痛复发(RR 0.70;95%CI 0.52 –0.94;5 个 RCT;657 例患者)(Chen 等， 2020 年)。
该综述指出，术后药物治疗用于预防疾病复发的倾向相比较于术后不用药，可能有所下降(RR
0.30;95%CI 0.17 ~ 0.54;4 个 RCT;433 名患者)。
该综述的干预措施未包括术后左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS)(Chen, et al.， 2020)。在一项随机对照试验中，55 名患有子宫内膜异位症和中重度痛经的患者在手术后被随机分为 LNG-IUS 组或期待治疗组。随访到第 12 个月时，LNG-IUS 组患者痛经和非周期性盆腔疼痛评分的中位值明显降低，痛经视觉模拟评分(VAS)分数(-81.0VS -50.0 mm)和盆腔疼痛 VAS 评分(-48.5VS -22.0 mm)分数下降幅度更大。 性交痛 VAS 评分的降低在两组之间是类似的。 LNG-IUS 组 2 例(7.4%)和期待组 9 例(39.1%)在术后 1 年内出现复发性痛经(Tanmahasamut, et al.， 2012)。
推荐意见(36)
如果子宫内膜异位症患者近期没有妊娠计划，可以给予术后激素治疗，从而达到以改善疼痛为目的手术的即刻疗效。⊕⊕OO
推荐理由
根据 Chen 等人目前从 Cochrane 综述中获得的证据，GDG 得出结论，如果仅以改善手术效果为唯一目的，则术后激素治疗(术后 6 个月内)的益处非常有限。此外，目前研究关于术后激素治疗对术后疼痛或疾病复发是否有良好效果的结论也不一致。在未被证实有害的情况下，术后激素治疗可用于其他适应症，如避孕或二级预防(弱推荐)。旨在预防手术后复发的药物治疗(二级预防)将在第四章子宫内膜异位症复发中讨论
