先天性感染是指母体感染某种病原体后在子宫内经胎盘传染给胎儿引起的感染。 除了流产、死产及新生儿死亡外，先天性感染占所有先天性畸形的 ２％ ～ ３％ ，是儿童发病的一个重要原因。 免疫学家 Ａｎｄｒｅｓ Ｎａｈｍｉａｓ 在 １９７１ 年首次使用首字母缩写ＴＯＲＣＨ 来描述与弓形虫（ＴＯ）、风疹（Ｒ）、巨细胞病毒（Ｃ）及单纯疱疹病毒（Ｈ）相关的围产期感染。 后来，由 于 人 们 对 妊 娠 期 感 染 病 毒 的 不 断 认 识，ＴＯＲＣＨ 中的 Ｏ 被扩大代表其他病原微生物，包括梅毒、细小病毒、柯萨奇病毒、李斯特菌病、肝炎病毒、水痘⁃带状疱疹病毒、克氏锥虫、肠道病毒、人类免疫 缺 陷 病 毒 及 最 新 增 加 的 寨 卡 病 毒 等［１⁃２］。ＴＯＲＣＨ 病原微生物性传播的可能性、对男女生育能力的影响、妊娠时潜在的致畸作用以及配子在胚胎实验室处理存在的风险应该是生殖医学专家关注的重要问题。
近年来，孕前和孕期 ＴＯＲＣＨ 筛查成为围妊娠期保健的重要项目，其规范化操作和解释越来越引起人们的重视［３⁃１２］。 随着人类辅助生殖技术（ａｓｓｉｓ⁃ｔｅｄ ｒｅｐｒoｄｕｃｔｉｖｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，ＡＲＴ）的广泛开展，作为受控生育的 ＡＲＴ 在实施前按照《孕前和孕期保健指南》要求进行 ＴＯＲＣＨ 筛查是预防出生缺陷由被动变为主动的有效措施［１３］。 本专家共识的目的是根据 ＡＲＴ 的特点来规范 ＡＲＴ 前 ＴＯＲＣＨ 筛查，这对提高妊娠率、降低流产率、减少出生缺陷及孕期错误干预具有重要意义。 该共识体现了目前最新的临床医学进展。
１、ＴＯＲＣＨ 病毒对配子的影响
ＡＲＴ 是从男性生殖道的任何部分收集精子，通过体外受精／ 胞浆内精子注射与卵母细胞结合。 精子可以从射精中获得，也可以通过附睾穿刺或睾丸活检获得。 当获得的精子数量足够多时，可通过洗涤、密度梯度离心或上游等方法进行筛选，而当精子数量较少时，可直接用于 ＡＲＴ 而无需处理。 虽然这些技术可以治疗许多男性不育症，但也提出了一些问题，特别是相关的病毒风险［１４］（表 １）。 事实上，许多病毒以不同水平存在于男性生殖道。 在ＲＮＡ 病毒中，丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒（１ 型）研究较多，而风疹病毒则较为少见。 根据所选人群和研究者的不同，精液样本中有 ０％ ～ ３６％发现了丙型肝炎病毒，许多研究都关注了人类免疫缺陷病毒阳性精液中病毒颗粒的存在［１５］。 就 ＤＮＡ病毒而言，最常见的属于疱疹病毒科，最流行的是人类巨细胞病毒、单纯疱疹病毒 １ 型和 ２ 型。
这些病毒被归类为性传播病毒这一事实足以质疑精液中存在的巨细胞病毒或单纯疱疹病毒１ 型和 ２ 型会传播给后代的风险。 人们想知道男性配子本身是否可以成为这些病毒感染卵母细胞的载体，以及会产生什么后果。在体外受精中，先从精液中提取精子。 如果精子本身不携带病毒颗粒，这些技术应该可以防止病毒传播到卵母细胞或女性。
巨细胞病毒是一种不整合到基因组中的病毒，这使其在精子细胞核中的存在不确定。 因此，在ＡＲＴ 授精的“经典”技术中（人工或体外受精），如果采用有效的精子处理方法（密度梯度离心法），传播巨细胞病毒型病毒颗粒的风险很小［１６］。卵母细胞的透明带可阻止大多数病毒的通过。透明带的这种特性已在牛身上得到证明，与卵母细胞接触的疱疹病毒大小的球体在透明带的外半部被阻止［１７］。 在胞浆内精子注射的情况下，绕过病毒的保护屏障，精子直接沉积在卵质中，透明带不再发挥抗病毒屏障的作用。 但是，清洗注射的精子且巨细胞病毒不能与精子的质膜特异性结合使卵母细胞不太可能受到病毒污染。
对男性而言，将间质组织与曲细精管分开的血睾丸屏障包含许多细胞，其中包括以抗病毒特性而闻名的支持细胞［１８］。 在无精子症中，有时通过睾丸活检获得精子。 在这些活组织检查中，间质组织和曲细精管混合在一起，这会丧失血睾丸屏障的保护功能，并可能使存在于间质组织或血液中的病毒颗粒与精子接触。 目前关于无精子症患者睾丸中存在巨细胞病毒的研究极少，仅在免疫功能低下的男性或腺癌患者尸检后的检查中发现，在整个男性生殖道 中， 尤 其 是 睾 丸 和 附 睾 中， 存 在 巨 细 胞病毒［１９⁃２０］。
在针对无精子症的睾丸活检后的胞浆内精子注射患者中，两个天然屏障（血睾丸和透明带）被规避，不能排除精子偶尔会引入病毒颗粒。 如果这些颗粒沉积在卵质中，很可能会将病毒引入卵母细胞中，但目前尚无将病毒微量注射到人体卵母细胞中的实验性报道。 唯一的信息涉及动物实验，受精卵母细胞和最初的胚胎似乎会受到保护，免受病毒感染，然而，从发育开始，每种病毒都可能有自己的针对胚胎的行为，即使在疱疹病毒科中也是如此，关于巨细胞病毒，即使病毒物质被引入卵子，其也应该在胚胎中被消除［２１］。
关于配子中是否存在单纯疱疹病毒的报道很少，只有 Ｋoｔｒoｎｉａｓ 等［２２］ 在精子核中检测到了单纯疱疹病毒 １ 型的 ＤＮＡ。
综上所述，这些结果支持巨细胞病毒在精液或非生殖细胞中的存在，但在精子中不存在［１６］。 因此，精子选择技术（如密度梯度离心法）可以降低精子对卵母细胞或间接对胎儿的传染风险。 这些技术也被提议用于人类免疫缺陷病毒 １ 型和丙型肝炎 病 毒， 以 消 除 ＡＲＴ 期 间 的 任 何 病 毒 存 在 的情况［２３］。
巨细胞病毒、单纯疱疹病毒 １ 型和 ２ 型可以存在于人类精液中，不能忽视在精子水平上存在的病毒 ＤＮＡ。 因此，对那些特定的患者，问题仍然悬而未决，在染色质非常浓缩的细胞中通常无法检测到病毒的存在，应关注精液、卵泡液、精子及卵子中巨细胞病毒 ＤＮＡ 的拷贝数变化对妊娠结局的影响。尽管数千次最佳实践的 ＡＲＴ 已经证明，使用病毒感染者的精子不会造成污染，但传播给母亲和新生儿是可能的。 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、人乳头状瘤病毒、单纯疱疹病毒等精子病毒感染可通过多种病理生理机制诱发男性不育症，但人巨细胞病毒不会。 这些病原体可能导致无法治愈甚至致命的感染，也可能损害精子功能。 在一些血液病毒载量为负值的情况下，即使精子清洗，精液中的病毒载量也能被检测到。 需要更多的研究来确定每种病毒的精子清洗的标准化程序，并在精子选择后进行标准和敏感的病毒检测，以避免传播给母亲和新生儿，改善辅助或自然的生育结果［２４］。
●对于巨细胞病毒、单纯疱疹病毒 １ 型和２ 型，与自然生育比较，夫妻间配偶人工授精或体外授精⁃胚胎移植不会增加病毒污染的风险，除非是通过外科手术获取睾丸精子用于胞浆内精子注射。动物实验表明，即使将病毒引入卵母细胞，其也可能从胚胎中消除［２１］。
●虽然之前的指南未考虑对人乳头状瘤病毒和单纯疱疹病毒进行筛查，但其可能会影响精子参数和功能，从而降低男性生育能力，因此，即使精子参数正常，也应在 ＡＲＴ 前进行精子感染人乳头状瘤病毒、单纯疱疹病毒及人巨细胞病毒的检查［２４］。
●每个患者的血清免疫状况是提供预防治疗的关键。 将要行 ＡＲＴ 的男女双方应进行 ＴＯＲＣＨ筛查。 筛查方法首先为血清学方法，主要用于免疫状况的评估，为产前筛查提供依据。 其次是睾丸取精的男方应采用荧光定量聚合酶链反应技术检测精液中巨细胞病毒 ＤＮＡ［２４］。 建议考虑选择不感染精子的操作技术。
●对精子进行特殊清洗是一种安全、经济、有效的阻断病毒的方法，应广泛使用［２５］。
２ 、ＡＲＴ 前风疹病毒筛查
风疹病毒只存在于人类中，通过气溶胶呼吸道传播。 风疹是一种轻微的病毒感染性疾病，通常发生在疫苗接种之前的儿童。 先天性感染和出生缺陷的风险取决于感染时的胎龄。 在胚胎发生过程中，风疹病毒感染经常导致典型的白内障、心脏异常及感音神经性耳聋，也可以观察到许多其他缺陷。目前，风疹和先天性风疹在实施有效疫苗接种计划的许多国家已被消灭或正在成为一种罕见疾病。 虽然我国风疹疫苗接种开展多年，但妇女的免疫状况不容乐观，总体风疹病毒 ＩｇＧ 血清阳性率５８. ４％ （地理变异范围从吉林的 ９２. ５％ 到青海的２０. １％ 和西藏的 ０. ０％ ）；只有 ４. ６％ 的妇女接种了风疹 病 毒 疫 苗 ［ 从 １８. ６％ （ 广 东） 到 ０. ２％ （ 青海）］［２６］。 中国育龄妇女血清风疹阳性率低，孕前超过 ４０％ 的女性为易感人群，在 ＡＲＴ 前做风疹病毒血清学 ＩｇＧ 和 ＩｇＭ 筛查尤为重要。筛查的目的是了解免疫状况，确定易感染妇女并施行接种疫苗的干预措施。 对风疹病毒的免疫状况的评估通常是通过测量风疹病毒特异性抗体ＩｇＧ 来确定的。 目前可用的所有 ＣＩＡＳ（市售免疫分析）均是根据世界卫生组织国际标准品校准的，以ＩＵ／ ｍｌ 为单位报告结果，并遵循世界卫生组织的建议，将其免疫截断值设为 １０ ＩＵ／ ｍｌ［２７］。 使用 ＩＵ 意味着卫生专业人员假设不同 ＣＩＡＳ 获得的结果是可比较的，因此，期望同一样品在不同的测定中测试的结果是相同的，或至少其解释（阳性、阴性、灰区）相同。 但是，使用的检测方法不同，风疹病毒 ＩｇＧ结果可能存在显著差异，甚至不一致，这种现象与风疹病毒 ＩｇＧ 滴度低时特别相关［２７⁃３０］。目前，世界上 ７０％ 以上的国家在免疫计划中包含了风疹疫苗，大多数获批疫苗基于 ＲＡ ２７ ／ ３ 减毒活疫苗，接种后血清转化率 ＞ ９５％ 。 虽然疫苗接种的免疫反应与野生型感染相似，但特异性抗体水平较低，且持久性差［３１］，这解释了为什么与自然感染人群相比，接种疫苗人群中风疹病毒 ＩｇＧ 的总体滴度下降。 在几十年前实施疫苗接种的国家进行的几项研究表明，在较年轻的年龄组中，风疹病毒 ＩｇＧ水平较低，在接种人群中，风疹病毒 ＩｇＧ 阴性或模棱两可的比率较高［３２⁃３９］。 在芬兰，有研究表明，在接种疫苗 １５ ～ ２０ 年后，１００％ 的接种个体检测到风疹病毒 ＩｇＧ 水平（４ ＩＵ／ ｍｌ），但只有 ６４％ 的人水平 ＞ １５ ＩＵ／ ｍｌ［４０］。 同样，在加拿大，２００９—２０１２ 年进行的一项孕妇队列测试中，接种疫苗１５ 年后，９５. ０％ 的 接 种 者 检 测 出 了 风 疹 病 毒 ＩｇＧ 水 平（４ ＩＵ／ ｍｌ），也 只 有 ６４. ０％ 水 平 ＞ １５ ＩＵ／ ｍｌ， 但１０. １％ 水平在 ５ ～ １０ ＩＵ／ ｍｌ 之间［４１⁃４２］。 然而，重新接种疫苗并不能解决所有问题。 事实上，据报道，在加拿大阿尔伯塔省，１７％ 的人在接种疫苗后仍检测到风疹病毒 ＩｇＧ ＜ １０ ＩＵ／ ｍｌ
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