背 景
自从１９７８年第一例试管婴儿诞生以来，辅助生 殖技术（ＡＲＴ）取得 了 突 飞 猛 进 的 发 展。但 是 临 床妊娠率一 直 徘 徊 在 ５０％ 左 右。众 所 周 知，胚 胎 质量、子宫内膜容受性及胚胎与内膜之间的同步是影响妊娠结局的最主要的三大因素。随着胚胎培养技术的不断改进及植入前遗传学筛查（ＰＧＳ）技术的开展，优质胚胎的获取得到保障。因此，子宫内膜容受性在胚胎着床中的作用显得尤为重要。
在 ＡＲＴ 过程 中，临床医师总会遇到各种各样 的子宫内膜异常情况，任何子宫内膜的异常（子宫内膜形态的异常和功能的异常），将可能对胚胎着床造成负面的影响。目前国内外已有关于 ＡＲＴ 中出现的或伴有的异常子宫内膜诊治的报道，但缺乏大样本的随机对照研究及循证医学证据，尚无关于 ＡＲＴ中异常子宫内膜诊疗的专家共识，亦无系统、全面的临床指南。而生殖医生在临床实践中需要基于高质量证据、具有较强可操作性的指导。因此，我们参考国内外现有的医学研究结果及国际最新的分类分型，结合我国具体情况，提出 ＡＲＴ 中异常子宫内膜诊治的中国专家共识。作为当前医疗实践中较常用的指导性文件，高质量的专家共识是大规模降低医疗成本和患者负担、改变医疗资源分布不均的有效工具，是规范医疗行为和提高医疗服务整体水平的重要手段。ＡＲＴ中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识课题组按照《中华医学会生殖医学分会（ＣＳＲＭ）指南共识制定手册》要求，组建多学科团队，制订“辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识”，为不孕女性诊疗的医务工作者提供科学、具体的指导，提高临床妊娠率。
方 法
本专家共识的设计与制订步骤参考２０１４年发布的《世界卫生组织指南制订手册》，及２０１６年中华 医学会发布的“制订／修订＜临床诊疗指南＞的基本方法及程序”，结合我国的具体临床实践，参照“推荐分级的评估、制定与评价”工作组推出的证据和推荐的评级系统（ＧＲＡＤＥ 系统），对目 前 学 术 界 公 认 的治疗方法进行归纳总结，进而达成专家共识。随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善，本共识也将不断修订更新。
一、指南发起和支持单位
本指南由中华医学会生殖医学分会发起和负责制 订，由中南大学湘雅医院生殖医学中心负责主持编写。
二、指南注册与计划书撰写
本专家共识已在国际实践指南注册平台（Ｇｌｏｂａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ Ｒｅｇｉｓｔｒｙ Ｐｌａｔｆｏｒｍ，ｈｔｔｐ： ∥ ｗｗｗ．ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ－ｒｅｇｉｓｔｒｙ．ｃｎ）进行注册（注册号：ＩＰＧＲＰ－ ２０１６ＣＮ０１１），读者可联系该注册平台索要计划书。
三、指南范围
该专家共识拟定题目为“辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识”。该共识适用于女性不孕症诊治的医疗机构。指南的使用人群为实施女性不孕症诊治的医务工作者（包括临床医师、临床药师和护师）。指南的目标人群为接受不孕诊治的女性。
结 果
本指南共包含１２条推荐意见，主要包括子宫内膜超声异常、宫腔粘连和宫腔积液、子宫内膜病变、子宫内膜息肉等４个方面。
一、子宫内膜超声异常
推荐意见１：不建议仅依据子宫内膜厚度来评估子宫内膜 容 受 性、预 测 ＡＲＴ 妊娠结局或取消胚胎移植周期（１Ａ）。
推荐意见２：在 实 施 ＡＲＴ 过程 中，需 要 将 内 膜厚度、形态分型、内膜血流动力学指标以及患者自身状态、胚胎情况等综合预测妊娠结局（１Ｂ）。子宫内膜在月经周期中经历周期性变化，子宫内膜厚度被认为可以反映子宫内膜的功能状态、预测子宫内膜容受性［１］。子宫内膜厚度与 ＡＲＴ 妊娠 结局的关系尚存在争议。有研究认为随着子宫内膜厚度的增加，胚胎种植率和妊娠率有升高趋势［２］；也有研究认为子宫内膜过薄／过厚均不利于胚胎着床，但是过薄／过厚的定义不一［３］；亦有研究并未发现子宫内膜厚度与 ＡＲＴ 妊娠结局存有关系［４］。随着对胚胎着床失败的深入研究和循证医学的发展，近年来越来越多的证据认为单纯用 子 宫 内 膜 厚 度 对ＡＲＴ 的妊娠结局没有预测价值，所以不建议仅仅因为子宫内膜薄就决定取消胚胎 移 植 或 取 消 人 工 授精［５］。
目前，用 于 评 估 子 宫 内 膜 容 受 性 及 预 测 ＡＲＴ 妊娠结局的超声指标仍无定论。除子宫内膜厚度之 外，子宫内膜的形态分型也被用来预测子宫内膜容 受性：“三线征”内膜提示子宫内膜处于增殖期，预示 有更好的结局；而均质型（Ｃ 型）内膜则提示内 膜 的 种植窗可 能 已 经 提 前 关 闭［６］，预示 着 低 种 植 率［７］。 近来有研究报道子宫内膜血流动力学指标也可评估
子宫内膜容受性，预测妊娠结局。有研究通过阴道 彩超评估子宫内膜及内膜下血流分布模型与ＩＶＦ 的胚胎 种 植 率 和 妊 娠 率 相 关，形 成 了 一 套 评 分 系 统［８］。此外，有研究证实子宫内膜蠕动波也 影 响 内膜容受性和胚胎着床。Ｋｉｍ 等［９］分析了２４１例人工授精周期，发现妊娠与否与子宫内膜厚度及子宫内膜容积无关，但与内膜运动有关。有学者研 究［１０－１１］发现子宫内膜蠕动波的类型与频率与 ＡＲＴ 妊娠结局相关，可用来预测子宫内膜容受性。此外，胚胎质量及患者的身心状态也可影响胚胎着床。所以在实 施 ＡＲＴ 过程 中，需 要 将 内 膜 厚 度、形 态 分 型、内 膜 血流动力学指标等以及患者自身状态、胚胎情况一同综合预测妊娠结局。
推荐意见３：对于反复薄型子宫内膜的患者建议选择联合治疗方案（１Ｂ）。
目前，薄 型 子 宫 内 膜 在 ＡＲＴ 中 的 发 生 率 约 ２．４％［１２］，其定义 尚 无 统 一 标 准。临 床 上 推 荐 当 子 宫内膜厚度＜７ｍｍ 时被称为薄型子宫内膜［１３］。薄型子宫内膜的发病机制也不完全清楚，可能继发于各种原因的内膜损伤，也可能为原发性。子宫内膜过薄会导致子宫内膜容受性降低，从而影响胚胎着床，降低辅助生殖技术成功率。已有研究报道大剂量雌激素、低剂量阿司匹林、西地那非、己酮可可碱、生育酚、左旋精氨酸、富含血小板血浆等可促进子宫内膜生 长［１４－１７］。近年 来 发 现 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 （Ｇ－ＣＳＦ）宫腔灌注／皮下注射可促进子宫内膜的生 长，但是在宫 腔 粘 连 患 者 中 效 果 甚 微［１８］；此外 有 一些研究报道了仿生物电刺激［１９］、骨髓或经血来源的干细胞 治 疗 薄 型 子 宫 内 膜 成 功 案 例［２０－２１］。目前 为止，虽有多种方法用于薄型子宫内膜的治疗，但尚无一种疗效确切的方法。建议对薄型子宫内膜患者选择联合治疗方案。
二、宫腔粘连（ＩＵＡ）及宫腔积液（ＥＣＦ）的处理
推荐意见４：对于拟行 ＡＲＴ 合并 轻 度ＩＵＡ 的不孕 患 者，建 议 分 离 粘 连 术 后 尽 早 行 ＡＲＴ 治 疗；中、重度ＩＵＡ 治疗 后 子 宫 内 膜 厚 度 达 ７ ｍｍ 以上时，建议行 ＡＲＴ，但也需遵循个体化原则（１Ｃ）。对于拟接 受 ＡＲＴ 治疗 的 女 性，尤 其 合 并 卵 巢储备功能下降时，可考虑先促排卵治疗取卵后行全胚胎冻存，待宫腔粘连治疗后再予以移植胚胎。参考“宫腔粘连临床诊疗中国专家共识”，ＩＵＡ 分离术后使用雌激素／雌孕激素以促进子宫内膜生长，减少粘连复发率。ＩＵＡ 分离术后２～３个月需要再次宫腔镜检术［２２］，对子宫内膜修复及宫腔形态进行二次评估，了解是否可以准备胚胎移植。轻度ＩＵＡ 术后
应及早行 ＡＲＴ 治疗。中、重度ＩＵＡ 治疗后若增殖晚期子宫 内 膜 厚 度 达 到 ７ ｍｍ 以 上 时 行 ＡＲＴ 治 疗［２３］。但由于 中 重 度ＩＵＡ 内膜 损 伤 严 重，即 使 术 后宫腔形态正常，子宫内膜厚度也很难达到７ｍｍ， 因此决定胚胎移植时机时需要综合考虑，遵循个体化原则［２３］。
推荐意见５：ＥＣＦ的主要原因包括输卵管积液、 超生理的雌激素导致内膜腺体分泌过多、宫腔粘连、 剖宫产切 口 愈 合 不 良（ＰＣＳＤ）、盆腔 子 宫 内 膜 异 位 症、ＰＣＯＳ等。建议应用 阴 道 Ｂ 超 及 宫 腔 镜 进 行 筛查（１Ｃ）。
ＡＲＴ 周期出现宫腔积液的发生率为２．９５％～８．２％［２４］。目前宫腔积液产生的原因尚不明确，主要与以下因素相关：（１）输卵管积液：输卵管积液是导致宫腔积液的主要原因，输卵管积液增多，进而逆流宫腔，导致宫腔积液。ＥＣＦ患者中，６０．８７％为输卵管因素不孕，Ｂ 超下可见输卵管积液患者宫腔积液发生率 为２６．０９％ ［２４］。（２）促排 卵 治 疗：控 制 性促排卵使得体内雌激素远远超过生理水平，子宫内膜腺体分泌 增 多，导 致 宫 腔 积 液［２５］。有研 究 发 现， 子宫过度前倾前屈及后倾后屈也可导致宫腔分泌物 排出困 难。（３）宫腔粘连和剖宫产 切口愈合不良
（ｐｒｅｖｉｏｕｓＣｅｓａｒｅａｎｓｃａｒｄｅｆｅｃｔ，ＰＣＳＤ）：超声下可见宫腔线被无回声暗区分离，部分可见稍高回声带，与宫腔前后壁相连［２６］，宫腔粘连时宫腔积液不能顺利流出。ＰＣＳＤ容易 导 致 液 体 淤 积，表现为反复发生的宫腔积 液［２７］。（４）其他：有 研 究 发 现 盆 腔 子 宫 内膜异位症［２８］、多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）也可 增 加 宫腔积液的发生率［２９］。
推荐意见６：ＥＣＦ增加 ＡＲＴ 周期取消率，降低妊娠率；对于大量、反复、持续存在的 ＥＣＦ建议取消
胚胎移植（１Ｂ）。
有宫腔积液的 ＡＲＴ 周期的妊娠率显著低于无宫腔积液的周期［３０］。对于取卵日 Ｂ超下 ＥＣＦ前后径＜３．５ｍｍ，ＩＶＦ－ＥＴ周期的临床妊娠率与无宫腔积液和输卵管切除术后的对照组相比，差异无统计学意义；但≥３．５ｍｍ 时，无妊娠［２４］。研究表明对于ＰＣＯＳ因素的ＩＶＦ患者，若 ＣＯＳ中出现而移植日消 失的宫腔积 液，可 以 不 予 治 疗，而对于输卵管因素 ＩＶＦ患者，则 需 考 虑 治 疗［３１］。对于 Ｂ 超 下 ＥＣＦ 前后径≥３．５ｍｍ［２４］，Ｂ 超提示ＥＣＦ合并子宫内膜异常、持续性宫腔积液（胚胎移植日仍未消失），宫腔镜提示宫腔粘连、剖宫产切口愈合不良
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