背景与目的
随着体外受精－胚胎移植（ＩＶＦ－ＥＴ）及其衍生技术广泛开展、控制性促排卵（ＣＯＳ）方案逐步完善、实验室技术不断提高，胚胎种植率明显提高。在临床妊娠率 显 著 增 高 的 同 时，由 于 移 植 多 枚 胚 胎（２～３枚），导致接受ＩＶＦ 助孕 的 患 者 中 多 胎 妊 娠 的 发 生率明显高 于 自 然 妊 娠 者。美国辅助生殖技术协会（ＳＡＲＴ）数 据 显 示，２０１５ 年 小 于 ３８ 岁 人 群 通 过ＩＶＦ－ＥＴ新鲜移植周期妊娠者中有２３．４％是多胎妊娠［１］；欧洲人类生殖与胚胎协会（ＥＳＨＲＥ）的数据显示，２０１３年ＩＶＦ－ＥＴ新鲜移植周期妊娠者中多胎妊娠率１８％ ［２］。多胎妊娠自然发生率仅为１∶８９ｎ－１。我国原卫生部２００３年制定的《人类辅助生殖技术规范》规定：“每周期移植胚胎总数不得超过３个，其中３５岁以下妇女第一次助孕周期移植胚胎数不得超过２个”［３］。我国批准开展人类辅助生殖技术（ＡＲＴ）的医疗机构移植胚胎数目都依据此规定。近十余年来，随着我国ＩＶＦ－ＥＴ周期数的逐年增加、技术的不断进步和临床妊娠率的显著提高，ＩＶＦ－ＥＴ多胎的发生率较当年制定《人类辅助生殖技术规范》规定时升高，根据中华医学会生殖医学分会（ＣＳＲＭ）数据 上 报 系 统（ｈｔｔｐ：∥５９．１１０．１２．４６）统计，２０１６年我国生殖医学中心的多胎妊娠率仍超过３０％，甚至有的生殖中心多胎妊娠率高达４０％以上。鉴于多胎妊娠所带来的母亲安全风险和子代的风险，为了 降 低 ＡＲＴ 多胎 妊 娠 发 生 率，在 实 施ＩＶＦ时，临床医生有必要根据患者的具体情况，包括年龄、孕产史、健康情况、子宫病理情况以及胚胎质量（胚胎的挑选方法：形态学、Ｔｉｍｅ－ｌａｐｓｅ、ＰＧＳ等）与胚胎发育时期（卵裂期胚胎或囊胚）等，选择恰当的移植胚胎数目，在不影响临床妊娠率或累积临床妊娠率的前提下，做到个体化选择胚胎移植数目，以降低多胎妊娠发生率。为了促进我国 ＡＲＴ的健康发展，保障母婴安全，中华医学会生殖医学分会管理与伦理学组特制定了以下关于辅助生殖胚胎移植数目的专家共识。
方法
本专家共识的设计与制订步骤参考２０１４年发布的《世界卫生组织指南制订手册》、２０１６年中华医学会发布的《制订／修订＜临床诊疗指南＞的基本方法及程序》［４］及 ＣＳＲＭ 指南共识的制订规范［５］，结合我国的具体情况与临床实践，查询国内外相关研究成果，参考美国生殖医学会（ＡＳＲＭ）、ＥＳＨＲＥ、英国人类 受 精 与 胚 胎 学 会 （ＨＦＥＡ）、英 国 生 育 协 会（ＢＦＳ）和英国临床胚胎学家协会（ＡＣＥ）等国外相关指南、共 识 及 立 法，查阅美国疾病预防控制中心（ＣＤＣ）、ＥＳＨＲＥ、澳大利亚和新西兰的国家围产期流行病学统计局的官方数据，并结合参加编写专家的经验，同时广泛征求和参考其他生殖医学与伦理学专家意见，达成专家共识。随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善，本共识也将不断修订更新。
一、共识发起和支持单位
按照中华医学会共识制订要求，本共识由中华医学会生殖医学分会发起，管理与伦理学组组织和撰写。
二、共识注册与计划书撰写
本专 家 共 识 已 在 实 践 指 南 注 册 平 台 （ＧｌｏｂａｌＰｒａｃｔｉｃｅ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ Ｒｅｇｉｓｔｒｙ Ｐｌａｔｆｏｒｍ，ｈｔｔｐ：∥ｗｗｗ．ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ－ｒｅｇｉｓｔｒｙ．ｃｎ）国 内 版 进 行 注 册，读者可联系该注册平台索要计划书。
三、共识范围
该专家共识拟定题目为“关于胚胎移植数目的中国专家共识”。该共识适用于实施ＩＶＦ／ＩＣＳＩ－ＥＴ的医疗机构。共识的使用人群为实施ＩＶＦ－ＥＴ／ＩＣＳＩ的医务工作者。共识的目标人群为接受助孕诊治的女性。
结果
本共识共包含５条建议
共识建议１
我国原卫生部２００３年制定的《人类辅助生殖技术规范》根据当时辅助生殖技术条件与水准，对每周期胚胎移植数目有所限定。ＩＶＦ－ＥＴ 经过十余年的进展和完善，胚胎着床率及临床妊娠率均显著提高，多胎妊娠也相应增多，建议进一步减少胚胎移植数目，以降低多胎妊娠，规避母婴风险。根 据 ＣＳＲＭ 数 据 上 报 系 统 （ｈｔｔｐ：∥５９．１１０．１２．４６）中的 数 据，２０１３～２０１６年间，每 移 植 周期的 平 均 移 植 胚 胎 数 从 ２０１３ 年 的 ＞２ 枚 降 低 至２０１６年的＜２枚，而多胎率仍然在３０％以上。
多胎妊娠带来的母亲安全风险和子代的风险已受到专业技术人员、卫生行政管理部门及社会各界的关注。多胎妊娠使母婴并发症显著增加［６－７］，上海市１９９８～２００７年十 年 间ＩＶＦ－ＥＴ 子代 出 生 缺 陷 分析显示多胎妊娠分娩所致的早产率、出生缺陷率都显著高于单胎妊娠［８］。小于２８周早产儿的 风 险 在双 胎 妊 娠 中 增 加 ２ 倍，三 胎 妊 娠 中 增 加 ６ 倍，而２８～３２周早产儿的风险在双胎妊娠和三胎妊娠中分别增加４倍和１３倍［２］。国外ＩＶＦ－ＥＴ 子代 出生缺陷分析显示多胎妊娠分娩所致的早产儿、低体重儿的风险增加，ＩＶＦ 后双胎的死亡率几乎是单胎妊娠的２倍，另外双胎分娩新生儿脑瘫的发生风险为１．５％，三胎为８％，四胎接近５０％［９］。２０１６年世界卫生组织对２９个国家孕期妇女的调查发现，双胎妊娠围产期严重威胁妇女生命，多器官功能衰竭、严重的产科并发症（产后出血及妊娠高血压疾病）和孕产 妇 死 亡 等 发 生 率 分 别 是 单 胎 妊 娠 的 ２．１４、３．０３、３．１９、３．９７倍［７］。而 ＡＲＴ 目前是引起多胎妊娠最 主 要 的 因 素。已 有 荟 萃 分 析 证 明 ＡＲＴ 引起的多胎妊娠往往与前置胎盘、择 期 剖 宫 产、早产、极早产、低出生 体 重 和 先 天 性 畸 形 等 产 科 并 发症息息相关［１０］。
共识建议２
对于胚胎移植数目，需由医生与患者夫妇进行充分沟通，告知多胎妊娠的母婴风险及预防的重要性并签订知情同意书。医生应将实施辅助生殖技术机构的不同移植胚胎数目的妊娠率、累积妊娠率和多胎妊娠率，以及多胎妊娠的母婴风险，充分告知患者，并确保其对信息经过深思熟虑获得了相应的理解，在具有行为能力的基础上自愿接受并签署知情同意书。
共识建议３
在辅助生殖助孕过程中减少移植胚胎数目是降低多胎妊娠的最有效措施，无论任何年龄、移植周期次数，建议每周期胚胎移植数目均≤２枚。在过去４０年中，美国通过 ＡＲＴ 产生的多胎妊娠率随着胚胎移植数目的减少而逐渐下降。１９９８～２０１１年，美国 三 胚 及 三 胚 以 上 移 植 从 ７９％ 下降 到２４％、双胚 移 植 从 １６％ 上 升 到 ５５％、单 胚 移 植 从６％上升至２１％，因此对应的三胎及以上妊娠率下降了７９％，而单胎妊娠率上升了２９％，可见影响多胎妊娠最关键的因素就是胚胎移植数目［１１］。一项根据２０１２年美国 ＣＤＣ 数据进行的分析 研 究 表 明，多胎活产的近一半来源于以下类型：＜３５岁预测良好或一般的患者经行双新鲜囊胚移植；受卵周期中双新鲜囊胚移植以及＜３５岁行双胚冻融胚胎移 植（ＦＥＴ）的患 者。在＜３５岁的 预 测 良 好 或 一 般 的 患者和受卵者行单囊胚移植会大幅降低双胎及三胎以上的妊娠率［１２］。２０１６年 ＥＳＨＲＥ的数据显示，欧洲在 ＡＲＴ 中推行选择性单胚胎移植后，ＩＶＦ／ＩＣＳＩ周期的 多 胎 出 生 率 呈 下 降 趋 势 （２００５ 年 为 ２１．８％，２０１２年为１７．９％）［１３］。ＳＡＲＴ 数据显 示 在＜３８岁患者中实施选择性单胚胎移植显著降低了多胎妊娠率，但对于同一取卵周期的累积活产率却无明显影响［１４］。我国的一项卵裂期胚胎的 ＦＥＴ 周期的研究显示：＜４０岁的人群移植２枚胚胎较移植３枚可在不影响妊娠率、着床率和出生率的情况下显著降低多胎妊 娠 率；＞４０ 岁者 移 植 ３ 枚 胚 胎 并 不 增 加 妊娠率［１５］。一项根据美国 ＣＤＣ的数据对２０１１年新鲜胚胎移植周期的分析结果显示，以妊娠期≥３７周、出生体重＞２５００ｇ、单胎 做 为 围 产 期 结 局 良 好 的 标 准，＜３５岁预测良好的患者中，无论囊胚还是卵裂期胚胎，单胚移植获得的围产期结局明显优于双胚移植，而在＜４０岁预测一般的患者中或＜３５岁预测较差的患者中，移植卵裂期双胚的围产期结局优于单胚移植［１６］，提示我们如何根据患者自身条件在胚胎移植数目和围产期结局间做好一个最优的平衡。在＜４２岁患 者 中，移 植１枚 ＰＧＳ检测 过 的 整倍体囊胚可以获得与移植２枚 未 行 ＰＧＳ检测 的 囊胚 相 当 的 妊 娠 率，同时又可有效降低多胎妊娠率［１７］。在＞３５岁的 高 龄 女 性 人 群 中，结 合 囊 胚 培养后 ＰＧＳ检测 的ｅＳＥＴ 策略降低多胎妊娠率而不影响累积妊娠率［１８］。
共识建议４
通过选择性单胚胎移植（ｅＳＥＴ）策略，持续关注减少多胎 妊 娠。存 在 以 下 情 况 时 建 议 ｅＳＥＴ，包括卵裂期胚胎或囊胚：（１）第１次移植
（1）
（0）
