1例女性生殖器结核患者抗结核治疗后成功通过体外受精受孕的案例分析

女性生殖器结核通常指结核分枝杆菌通过血液途径传播到血管丰富的生殖器官引起的一种慢性传染性疾病，其中输卵管、子宫内膜和卵巢是最常见的感染部位。大多数女性生殖器结核继发于肺结核。女性生殖器结核患者占不孕症患者的7%~19%，由于患者的临床表现多样，缺乏特定的症状和体征，很容易被误诊。笔者在临床实践中诊治了1例有2年不孕史的女性生殖器结核患者，通过分析患者抗结核治疗后成功通过体外受精（IVF）受孕的临床过程，期望为临床疑因生殖器结核而不孕的女性患者的救治提供参考。

现报告如下

1.患者基本情况

患者，女，31 岁，已婚，湖南籍，因“体检发现子宫内膜病变 1 个月”，2021 年 2 月 21 日至苏州市第五人民医院门诊就诊，28 日收治入院。否认近期肺结核患者接触史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史；否认有药物、食物过敏史。患者平素无阴道不规则出血，无月经紊乱，无阴道瘙痒、痛经、性交困难或阴道分泌物异常等，否认咳嗽、发热、胸痛等病史。患者 15 岁时开始月经初潮，行经期为 4 d，月经周期为 28~32 d。患者有不孕史 2 年（予内科药物调经等治疗，具体不详），1 年前经输卵管造影发现输卵管堵塞（拟行 IVF，因疫情原因延迟至 2021 年 1 月）。2021 年 1 月 19 日，患者在当地某三甲医院拟行 IVF，经常规体检行宫腔镜检查发现子宫内膜病变（子宫内膜粉红色，腺体开口少见，子宫后壁、左侧壁局部欠光整，呈息肉样增生，内膜毛细血管增生）；宫腔镜活检病理提示肉芽肿性炎，倾向结核，但抗酸染色结果为阴性，怀疑“结核”。免疫荧光真菌染色阴性。医生建议到专科医院行进一步检查。

2021 年 2 月 21 日，患者来医院门诊就诊。胸部 CT 提示两肺纹理粗；T-SPOT 试验结果为阳性。2021 年 2 月 28 日，患者入院治疗。入院查体：体温 37.0℃，脉搏 70 次/min，呼吸 17 次/min，血压 103/72 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），动脉血氧饱和度（SpO2）99%；神志清，精神可，两肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，腹平软，无压痛和反跳痛，双下肢无水肿。2021 年 3 月 6 日，全腹部 CT 示两侧附件区多发低密度影，边缘欠清，子宫壁增厚，强化欠均，内稍低密度区。根据既往病史和近期相关检查结果，医生诊断患者为“子宫内膜结核、输卵管结核”。

患者的治疗与转归患者入院后，医生为其制定了 2HRZE/10HRE的抗结核治疗方案，具体如下：（1）2 个月强化期，利福平（600 mg，q24h）、异烟肼（300 mg，q24h）、吡嗪酰胺（500 mg，q8h）和乙胺丁醇（750 mg，q24h）；（2）10 个月巩固期，利福平（600 mg，q24h）、异烟肼

（300 mg，q24h）和乙胺丁醇（750 mg，q24h）。患者在抗结核治疗期间未发生药物不良反应。疗程结束后，复查宫腔镜，示宫腔形态大致正常，子宫内膜腺体开口稀疏，宫角和输卵管开口均可见。2023 年 2 月 2 日，患者成功进行 IVF。2023 年4 月 23 日，患者于昆山市第一人民医院进行 B 超产检，结果示宫腔内见一胎儿，耻上见胎头光环，双顶径 26 mm，头围 100 mm，腹围 73 mm，股骨径13 mm，胎头后壁厚 18 mm，0 级，羊水深度 46 mm，胎心为 158 次/min，宫颈管长约 36 mm，胎儿正常。

分析与讨论

女性生殖器结核是发展中国家流行的一种传染性疾病，全世界有 5%~10% 的不孕妇女患生殖器结核，这一比例因国家而异，从美国的＜1% 到印 度的近 19%。生殖器结核在体内几乎均继发于其他部位结核分枝杆菌感染，大多数女性生殖器结核继发于肺结核[2] ；其最常见的感染方式是经血液途径传播 ，70%~80% 病例为双侧输卵管受累，50%~60% 病例为子宫内膜受累，20% 病例为卵巢受累，5% 病例为宫颈受累，＜1% 病例为阴道和外阴受累 。结核分枝杆菌通常感染肺部引起肺结核，也能通过血行途径传播到子宫内膜，由于输卵管组织构造有利于结核分枝杆菌的潜伏，故结核分枝杆菌通常首先侵犯输卵管，常累及双侧，然后依次播散至子宫内膜、卵巢、宫颈、阴道、外阴。由于输卵管（通常是双侧输卵管）、子宫内膜和卵巢受累（受损导致卵巢储备和容量不足），故不孕是子宫内膜结核最常见的表现。患者通常处于生育年龄，90% 以上女性生殖器结核患者的年龄＜40 岁，发病高峰年龄为 21~30 岁，提示该病具有激素依赖性 ，本文病例的年龄与既往报道一致，为 31 岁。女性生殖器结核的早期诊断具有一定的难度， 因患女性生殖器结核的妇女通常无症状，或其症状可能与其他盆腔疾病症状相似[7] 。由于生殖器结核常无症状，通常患者是在进行不孕症相关检查期间偶然被诊断出来的。在许多发展中国家，生殖器结核也是相当一部分女性不孕的原因 。

据文献报道，超过 2/3 生殖器结核病例是通过组织病理学证据诊断，已钙化或活动性肺结核的胸部影像学、有结核密切接触史和结核菌素试验阳性均有助于诊断[8] 。但在临床工作中，对于不孕症患者，通常施行子宫输卵管造影和相关检查，以探索其不孕的生理原因，很少做常规的子宫内膜和输卵管黏膜组织学检查来排除结核分枝杆菌感染。因此，有必要对做试管婴儿的患者进行常规筛查，如施行胸部 CT、盆腔超声或 CT 检查，以早期发现潜在的结核分枝杆菌感染并采取适当的干预措施，尤其在结核病高发地区。对高度可疑病例应做进一步检查，如腹腔镜检查、涂片找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养、活检组织的病理检查和 γ-干扰素释放试验检查。在生殖器结核中，输卵管、子宫内膜受累的发病率很高。本文中患者已不孕 2 年。既往输卵管造影提示双侧输卵管阻塞，子宫内膜活检结果示肉芽肿炎，故考虑子宫内膜结核、输卵管结核不能排除，而 T-SPOT 试验结果果然呈阳性。因此，其临床诊断为子宫内膜结核、输卵管结核。

生殖器结核与肺结核的治疗方法相似。足剂量、足疗程和多药联用是治疗结核病（包括女性生殖器结核）的主要手段。已发现 6~9 个月的短期化疗对女性生殖器结核有效 。患者应接受 6 个月以上的抗结核治疗，最好持续 12 个月。在该患者的治疗中，强化期为 2 个月，巩固期为 10 个月。大多数患生殖器结核的妇女表现为不孕，尽管进行了抗结核治疗，但其生育能力预后不佳。IVF 是一种有效的治疗方法，研究发现，IVF 和胚胎移植可为受结核病影响的妇女提供成功妊娠的机会 。早期IVF 也被认为可在绝望的情况下提高生育机会。近年来，试管婴儿为不孕妇女带来了一线希望。因此，试管婴儿可能是治疗输卵管和子宫内膜结核性不孕症的有效方法。该患者在门诊接受了为期 1 年的抗结核药物治疗和定期随访，最终于 2023 年 2 月通过行试管婴儿成功受孕。该案例提示，在患者有正常的子宫腔和功能性卵巢的前提下，试管婴儿可能是使生殖器结核患者成功受孕的治疗方法。

本病例报告的目的旨在告知所有临床医生，特别是从事生殖医学的临床医生，对接受辅助生殖的不孕症患者，生殖器结核是一种需要高度怀疑的疾病，尤其是当患者的病史和临床检查提示有结核病史时 。子宫内膜结核、输卵管结核的早期诊断和治疗对于确保更好的预后至关重要。生殖器结核的治疗方法与肺结核相似，尽管由于缺乏建立治愈方法的临床和诊断标准，很难评估治疗的有效性，IVF 和胚胎移植仍然是治疗不孕症最有效的方法 。患者接受 12 个月的抗结核治疗后，子宫内膜结核、输卵管结核得到缓解，经辅助受孕实现了妊娠，故试管婴儿和胚胎移植通常是这些患者最合适的选择。

综上，对接受辅助生殖的不孕症患者进行结核病筛查是必要的，尤其是来自结核病高发地区的原发性不孕妇女。本病例提示，早期诊断和及时治疗对于保持生育能力和减少其他并发症至关重要 。