乐孕途
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患者,女,35岁,因“继发不孕5年”于 2016 年10月就诊于长沙生殖医学医院生殖医学中心。患者于 2011年因“左侧输卵管妊娠”行腹腔镜下输卵管病灶清除术。术后3个月在外院行输卵管通液术,提示“通而不畅”;超声提示“双侧卵巢多囊状态,基础窦卵泡数双侧共 20*个”;基础性激素水平:卵泡刺激素(follicle-stimulating hormong,FSH)为4.67 IU/,黄体生成素(luteinizing hormone,LH)为4.51IU/L,雌二醇(estradiol,E)为44.31 ngL,孕酮(progesterone,P)为0.86 μgL,泌乳素(prolactin,PRL)为5.96 μgL,睾酮(testosterone,T)为1045.9 ngL。身高160cm,体重80kg,体重指数 31.25 kg/m’。平素月经欠规律,14岁初潮,月经周期35~37天每次持续4~5天,月经量适中,无痛经。男方精液检查提示“轻度弱精子症”。初步诊断:继发不孕症,多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS),盆腔炎性疾病后遗症。拟行体外受精(invitro fertilization,IVF)助孕治疗。
因为PCOS患者为卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)高风险,为降低OHSS发生风险，拟采用拮抗剂方案促排卵联合促性腺激素释放激素激动剂gonadotropin releasing hormone agonist, GnRH-a)扳机。2016年12月7日(月经第3天)超声提示:左侧卵巢内≤5.0mm卵泡16个,右侧卵巢内≤5.0mm卵泡21个,开始给予皮下注射促性腺激素(gonadotropin，Gn)每天200u,共4天。4天后超声提示:双侧卵巢内6.0mm卵泡6个,≤5.0mm卵泡12个;血清 FSH为 5.25 IU,LH 为 2.84 IU/LE为100.59ng,P为0.46 g。因卵泡发育较慢,且患者肥胖,体重指数大,考虑 Gn 剂量偏小,给予加大 Gn 剂量,皮下注射 250U,共4天。复查超声提示:双侧卵巢内 12.5mm卵泡1个,11.5 mm 卵泡1个,9.0~10.0mm卵泡9个,7.0mm卵泡9个5.0mm卵泡4个。血清FSH为7.64 IU/L,LH为5.94 IU/L,E,为995.74 ngL,P为0.58 μgL。继续加大Gn剂量,给予肌肉注射人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadrotropin,HMG)每天300U,共5天,同时加用皮下注射促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin releasing hormoneantagonist,GnRH-ant)每天0.25 mg,共5天。促排卵第14天,超声提示:双侧卵巢内21.5 mm 卵泡1个,17.0~195mm卵泡6个,14.0~15.5 mm卵泡4个,12.0~13.5mm卵泡6个。同时血清FSH为10.93 IU/L,LH为12.24 IUL，E为3183.95ng，P为1.41Hg。继续给予肌肉注射HMG150U1次,皮下注射GnRH-ant0.25 mg1次。当晚皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素 250g(促排起始拟用 GnRH-a扳机,但因卵巢反应为非预期，改为重组人绒毛膜促性腺激素扳机)。
35小时后取卵,获卵15枚,常规IVF,正常受精7枚,非正常受精8枚。因子官内膜因素取消移植,冻存2枚优质卵裂期胚胎(8C1x2),剩余8枚卵裂期胚胎行囊胚培养,形成可利用囊胚7枚,冷冻保存。2017年3月冻融胚胎解冻移植，采用降调人工周期方案准备内膜,移植1枚D5囊胚。患者临床妊娠,足月分娩一女婴。
2 讨论
PCOS 是临床常见的女性内分泌紊乱综合征是引起育龄女性无排卵性不孕的主要原因。由于内分泌紊乱,在体外受精-胚胎移植(in vitrofértilization-embryo transfer,IVF-ET)过程中,PCOS患者对药物的反应不尽相同。大部分PCOS患者促排卵容易出现OHSS。现阶段许多生殖中心倾向于采用拮抗剂方案联合 GnRH-a扳机降低 OHSS发生率,但有少部分PCOS患者可能出现卵巢反应不良、卵泡发育迟缓等。不同的反应跟控制性超排卵的起始剂量有关,启动剂量过大,容易出现OHSS;启动剂量过低,则容易发生卵巢慢反应、低反应,甚至卵泡生长停滞,需放弃周期。本例PCOS患者,为预防 OHSS,启动剂量较小;在B超监测卵泡发育过程中,及时发现卵泡发育迟缓,遂增加促排药物剂量,延长刺激时间,获得满意的卵子数和胚胎数,最终获得临床妊娠。
不孕妇女中PCOS占30%~40%,排卵障碍性不育中PCOS占75%!。下列3项中2项成立即可诊断 PCOS:①排卵稀发或不排卵;②临床或实验室检测结果有高雄激素表现:③超声显像为多囊卵巢!2。70%~80%的PCOS患者可通过诱导排卵治疗获得妊娠,部分 PCOS 患者需要选择辅助生殖技术助孕。为提高PCOS患者在辅助生殖技术中的妊娠率,临床上在制定合理的药物超促排卵方案时,既要注意预防OHSS的发生(PCOS是OHSS的高危因素),又要获得数量理想、质量高的卵子，这就需要合适的启动剂量。但每位患者对药物的反应性不尽相同,合适的启动剂量较难把握,部分患者有可能出现卵巢低反应,甚至卵泡发育迟缓停滞。
既往有报道显示,1例患者使用Gn药物的时间长达22天,在其用药后期出现了卵泡发育缓慢及发育停滞,这种情况可能与使用 Gn药物的起始剂量过低有关I]。在使用药物促排卵的过程中,如果 Gn药物的起始剂量过低,则不足以维持多个募集的卵泡同时生长发育,从而导致卵泡出现发育迟缓或停滞。部分患者可能由于 Gn起始量较低导致了卵泡生长发育迟缓,需要延长 Gn 用药时间。对于卵巢正常储备但发生卵泡发育不良或迟缓的患者,采用延长 Gn 使用时间的方法简便有效,且对卵子、胚胎质量并无不利影响,能够获得良好的治疗结局[4]。但当患者出现卵泡发育停滞时,增加Gn用量或延长促排卵药物的使用时间,并不能改变卵泡发育停滞的结局。但增加促排卵药物剂量对于非预期的卵泡发育迟缓患者的疗效及可重复性还有待探讨,该治疗模式用于临床的可行性还需要进一步验证。
综上所述，PCOS 患者在超促排卵过程中选择合适的 Gn起始剂量,然后根据卵泡发育及激素水平情况,适当调整促排药物剂量,是预防卵泡发育迟缓或停滞的重要手段。