1例自然周期冻融胚胎移植术共移植2枚卵宫内妊娠合并宫颈妊娠患者的治疗

宫颈妊娠是指受精卵着床和发育在宫颈管内的情况，其发生率极为罕见[1]，近几年，随着体外受精—胚胎移植（IVF-ET）技术的广泛应用，宫颈妊娠的发病率呈上升趋势，其治疗原则为尽快终止妊娠，避免造成大出血、子宫切除甚至危及患者生命[2-3]。目前，宫颈妊娠的病因尚不够明确，主要考虑与子宫或宫颈结构异常、宫内节育器使用史、流产史、子宫肌瘤、盆腔炎、使用促排卵药物、IVF-ET技术的应用等因素相关。而宫内妊娠合并宫颈复合妊娠更加少见，在自然妊娠中发生率约为1/30000[4]，且早期较容易漏诊、误诊[5-6]，又因宫内胚胎的存在而更需尽快处理，避免因宫颈妊娠破裂出血而对宫内活胎造成影响，甚至危及母体安全，对该种情况的护理也尤为重要，既要做好异位妊娠的常规护理，又要做好宫内妊娠的护理。现将1例经我中心IVF-ET术后宫内妊娠合并宫颈妊娠患者的治疗及护理情况总结如下。

1病例简介

患者，女性，27岁，因“输卵管病变”于2017年7月于我中心行IVF-ET治疗，新鲜周期移植卵裂期胚胎1枚，2018年4月足月顺产一女婴，体健，后拟要二胎。2020年8月23日患者于我中心行自然周期冻融胚胎移植术（frozen-thawedembryotransfer，FET），共移植2枚卵裂期胚胎，手术顺利。术后给予补佳乐 2mg、地屈孕酮20mg口服及芬吗通2mg、90mg雪诺酮阴道缓释凝胶1支阴道用药行黄体支持。2020 年9月6日返院查血清β-hCG定量910.3IU/L，2020年9月28日患者返院复查,自诉无腹痛及阴道出血等不适情况，我中心超声及我院超声科主任会诊，均显示宫腔内可见一胎囊41mm×38mm×19mm，囊内胎芽可见心跳及血流信号，周边可见蜕膜反应；

宫颈内可见一胎囊10mm×8mm×6mm，囊内胎芽可见心跳及血流信号，周边可见蜕膜反应；双附件区未见异常，考虑为宫内妊娠合并宫颈复合妊娠。安排患者于我院急诊留观治疗，完善血常规、血型、血清β- hCG定量、尿常规、阴道分泌物常规、凝血五项、肝肾功能、血糖、电解质分析、传染病全项、心电图、血压、血氧等相关检查，向患者及家属交代病情，充分告知风险及治疗选择，患者夫妇强烈要求保留宫内妊娠，自愿选择宫颈妊娠宫颈管吸刮术，愿意承担相应风险并签署手术知情同意书。2020年9月29日孕8周实施手术，消毒外阴及阴道，在超声引导下以5号吸管于宫颈管内吸刮出绒毛样及蜕膜样组织，直径3.5mm，未见明显水泡，术中少量出血约10mL，予以纤丝速即纱2块填塞宫颈管创面止血，30min后取出观察创面无出血，术毕，手术顺利。术后病理回报为胎盘绒毛与蜕膜组织，部分绒毛伴水肿，符合妊娠。术后继续给予补佳乐2mg、地屈孕酮20mg口服及黄体酮注射液40mg肌内注射保胎，并给予头孢唑林钠静脉输液预防性抗感染治疗。

2020年9月30日复查腹部超声提示宫腔内可见一胎囊42mm×40mm×18mm，囊内胎芽可见心跳及血流信号，周边可见蜕膜反应，双附件区未见异常。2020年10月4日，患者宫颈管创面愈合良好、无明显活动性出血，病情稳定，要求出院。2020年10月11日患者于我中心就诊，超声显示宫腔内单胎囊，可见胎芽及胎心，给予黄体酮20mg肌内注射、地屈孕酮20mg口服继续保胎治疗。出院后定期随访，无腹痛及阴道出血等不适主诉，孕期情况稳定，产检结果正常。

2护理方法

2.1心理护理患者因要二胎来我中心行解冻移植

治疗，由于已于我中心新鲜周期胚胎移植一次并成功分娩一女，因此患者对此次移植怀孕所报期望极高，而患者妊娠初期无腹痛或阴道出血等不适，然而得知自己宫内妊娠合并宫颈妊娠，需立即住院并接受手术治疗，患者常会出现心理紧张、恐惧、焦虑状态，一方面担心手术对宫内胎儿的影响[7]，另一方面源于对手术本身及术后疼痛的恐惧，同时还有对相关治疗造成的经济负担的担忧。因此对于患者的心理护理非常重要，应及时对患者进行心理评估，耐心、充分地向患者及家属讲解关于宫内妊娠合并宫颈妊娠的相关基本知识，告知其住院手术治疗的重要性及安全性，介绍手术过程和术中配合要点，以缓解患者紧张、恐惧、焦虑的情绪，使其能够主动配合手术治疗及护理。

2.2术前护理

密切观察患者生命体征及病情变化，迅速完善各项术前检查，建立2条静脉通路，遵医嘱行交叉配血等术前准备及抢救准备，避免大出血、休克等突发病情变化影响患者及胎儿生命安全。

2.3术后护理

2.3.1严密观察患者生命体征术后给予吸氧、心电监护，持续监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，注意保温，避免受凉，住院期间每天定时监测体温。

2.3.2疼痛护理向患者解释术后创面疼痛和宫缩痛的区别，帮助患者进行区分，密切监测患者的疼痛情况，指导患者咳嗽、翻身的注意事项以免腹压增加，通过和他人聊天、看电视、听音乐等方式转移注意力，减轻疼痛感。

2.3.3阴道出血的观察及外阴护理术后叮嘱患者卧床休息保胎，减少活动，如确有必要，可协助患者下床，避免跌倒、坠床发生。注意及时观察患者阴道出血情况，判断出血性质，如发现出血突然大量增加、伴有大血块或绒毛样组织，应及时保留排出物并上报医生。告知患者平时注意清洁，外阴擦洗2次/d，及时更换纸垫，勤换内衣裤，保证外阴清洁，避免宫腔内及泌尿系统逆行感染。

2.3.4环境管理保证病房干净整洁、宽敞明亮，定时通风，病房每天紫外线照射1次消毒30min后开窗通风。疫情期间患者及家属与他人不要聚集，除必要情况外保证佩戴口罩，减少外出等人员流动。

2.4出院指导遵医嘱

加强营养，给予高蛋白、高纤维、易消化的食物，尽量避免便秘的发生。保持外阴清洁、注意卫生，避免盆浴，禁止性生活。注意保暖，尽量避免感冒、腹泻等。告知患者出院后应注意休息，可以适当活动，但应避免剧烈运动，继续给予黄体酮肌内注射、地屈孕酮口服保胎至孕12周，尽量保证患者情绪愉悦，保证充足睡眠，按时复查，定期产检；电话随访，与患者保持联系。

3结语

宫内妊娠合并宫颈妊娠发生率极低，在早期诊断过程中，经阴道超声检查较血清β-hCG水平具有更高的诊断价值，但若未及时发现而发生破裂，因宫颈收缩差、血窦开放后难以闭合，常会发生大出血的状况，甚至危及生命。其基本治疗原则是在控制出血的前提下去除宫颈的妊娠组织，尽可能保留宫内活胎妊娠至足月，这对临床诊疗及护理都提出了很高要求。目前，人们对心理护理的要求逐步提高，患者的心理健康日趋受到重视，护理工作较过去更为重要。有研究表明，不孕症患者在采取综合护理干预后焦虑、抑郁负性情绪评分明显下降、幸福感评分明显提升，临床妊娠率明显高于采取常护理的对照组[8]，同时采取临床护理干预措施的患者在住院时间和治疗配合度及护理满意度方面均有明显改善[9]，结合本案例可见，对IVF-ET术后的复合妊娠患者采用全面、综合的系统化、个性化护理，不但有助于稳定患者情绪、提高患者依从性，还能降低手术对宫内胎儿的影响，提高宫内妊娠率，从而有效保证患者及胎儿的生命安全。