12.4.HRT的监测
目前，没有关于最佳HRT监测策略的证据。应调整雌激素剂量以达到症状控制和适当的骨密度。血清雌二醇在临床实践中无济于事(除了监测HRT植入物)，也无法测量炔雌醇(在OCP中)或雌酮(某些HRT中主要的雌激素)的血清浓度。监测FSH水平没有价值,因为它们可能无法正常转化(Davies和Cartwright,2012年)。建议定期检查,例如每年检查一次，以跟进依从性、满意度、副作用以及可能需要改变治疗方案或给药方式的情况。可以通过让患者参与治疗选择的讨论来改善依从性(Cartwright等，2012)。
乳腺影像学
如第12.2.a节所述,没有证据表明与年龄匹配的正常月经周期女性相比，接受HRT的年轻女性患乳腺癌的风险增加。因此，与正常人群一样，在45至50岁的HRT应用患者中进行乳房X线照片查似乎是安全的。
DEXA扫描
在第7.3节中详细介绍了监测POI女性骨骼健康的相关性。通常，在诊断POI时应考虑采用双能X线吸收法(DEXA)测量骨矿物质密度(BMD)，尤其是存在其他骨骼健康状况不佳的危险因素时(例如长期雌激素缺乏，低冲击性骨折的病史)。
如果诊断出骨质疏松症并开始雌激素替代或其他疗法，则应在5年内重复进行BMD测量。BMD的降低应促使对雌激素替代疗法和其他潜在因素进行回顾。由骨质疏松症专家进行复查可能是适当的。
如果BMD正常并且开始适当的全身性雌激素替代，则重复DEXA扫描的必要性较低。
12.5有特殊问题的POl妇女
12.5.a特纳综合征妇女
特纳综合征(TS)女孩的激素替代疗法(HRT)代表了一项特殊的挑战，需要考虑其他方面，例如需要诱导青春期，以及POI对骨骼、心血管和骨骼甚至更为严重神经系统健康的潜在影响。在第13章中详细讨论了在特纳综合症女孩中诱导青春期的合适的HRT方案，包括向成人护理的过渡。
在患有特纳氏综合症的成年女性中，治疗的重点从生长和青春期诱导转变为维持健康(Davies，2010年)。
骨骼健康
骨健康是特纳综合征女性的关注重点之一。最近的一项研究表明，在接受系统化评估的150名TS患者(平均年龄31岁)中，有12%患有骨质疏松症，另有52%患有骨质减少(Freriks等，2011)。因为患有TS的女性除雌激素缺乏外可能还会影响骨骼健康和罹患骨折风险，应采用适当的雌激素替代疗法以最大程度地提高骨骼健康。Kodama及其同事评估了连续雌激素治疗期间一群年轻TS妇女的骨矿物质密度(BMD)。与接受较低剂量雌激素治疗的女性相比，接受0.625mg/天结合雌激素和10mg/天地屈孕酮治疗的女性的BMD显然更高。同样，如果在年轻时开始使用HRT，可能会更有效。在18岁之前开始治疗的患者中，BMD加最终BMD的增加率显著升高(Kodama等，2012)。Khastgir进行的一项纵向研究报告称，患有TS(平均年龄31.4岁)的女性，雌激素治疗(皮下雌二醇植入物50mg/6个月)的松质骨体积增加证实了BMD的增加(Khastgir等，2003)。Crofton和同事比较了生理性(经皮雌二醇和阴道孕酮)和标准性(口服炔雌醇和炔雌酮)类固醇替代疗法对卵巢早衰的年轻女性(包括TS患者)的骨量获取和更新的影响。生理性类固醇替代疗法可以显著改善腰椎的BMD-Z评分并增加骨形成,而标准HRT则不能(Crofton等，2010)。除雌激素疗法外，患有TS的女性还可以从维生素D，钙补充剂和定期运动中受益。在已确诊骨质疏松症或骨折风险高的TS女性中，可能需要对骨质疏松症进行药物治疗(BondyandTurnerSyndromeStudyGroup，2007)。
心血管健康
患有TS的女性患先天性心脏病的风险增加，并且罹患冠状动脉疾病和/或脑血管疾病的风险也比普通人群高两倍(Gravholt等，1998)。患有TS的女性有很多心血管危险因素，包括高血压、肥胖、葡萄糖耐量降低和高脂血症(Turtle等，2013)。此外，在1400名患有TS的女性的研究中，CVD死率是对照组健康女性的四倍(Swerdlow等，2001)。对患有特纳综合征的成年女性进行的HRT短期研究未能显示出对血脂水平(Gravholt等，1998Elsheikh等,2000)或动态动脉僵硬度指数的有利影响(Mortensen等,2009)。尚不清楚特纳综合征女性中的HRT是否具有心脏保护作用，以及是否应推荐这种适应症。为了促进心血管健康，应告知患有特纳综合症的妇女可以通过生活行为来改变危险因素(例如，不开始或停止吸烟、进行定期的负重运动、保持或达到健康的体重)。
神经健康
患有TS的女性充分描述了异常的神经认知特征,这可能部分是由于卵巢功能不全和雌激素缺乏引起的。与对照组相比,特纳综合征的女性平均而言，其情绪识别能力较差，视觉空间、注意力、工作记忆和执行功能较低于匹配了年龄，身高，总智商和社会经济地位的对照组(Ross等，2006)。只有少数研究评估了雌激素替代疗法对TS妇女神经认知功能的影响。雌激素治疗似乎可以改善TS的执行能力、记忆力和运动功能，而其他功能(例如视觉空间处理、视觉记忆和算术技能)可能无法改善(Downey等，1991;Swillen等，1993;Romans等，1998;Ross等，1998)。
生殖，生殖泌尿和性心理健康
患有TS的妇女，无论是自然妊娠还是通过捐赠卵母细胞而怀孕，都有增加产科并发症的风险。这些风险将在6.3节中详细讨论。由于子宫是雌激素依赖性器官，因此在有TS的女性中，保持子宫的健康与雌孕激素替代治疗在具有核型正常的POI女性中同样重要。此外，HRT可能有益于患有TS的女性的生殖泌尿系统和性心理健康。这些问题分别在10.3和9.2节中介绍。
结论与考虑
雌激素替代治疗可能应旨在模仿正常的生殖寿命暴露。关于特纳氏综合症的诊断和治疗的一项指南描述了在成年后使用较高的雌激素剂量(例如100ug贴剂)，到30至35岁时减少至50mg贴剂，并在45-50岁时进一步减少和停止(Bondy，2005年)。作者还建议黄体酮而不是任何孕激素衍生物，每月一次至每三个月循环一次。但是该指南基于专家意见，而不是基于临床研究。对于核型正常的POI妇女，如果患者更愿意接受口服避孕药，也可以联合口服避孕药的形式服用雌激素，从而改善依从性。但是，治疗的风险可能更高，而对骨骼健康的好处则更少。
12.5.b BRCA基因突变或罹患乳腺癌的POI妇女
在过去的几十年中，早期发现和改进治疗方法使年轻乳腺癌女性的生存率提高了。然而，所使用的化学疗法可引起卵巢早衰，并伴有血管舒缩症状、性功能障碍以及对骨骼和心血管健康产生不利影响。辅助内分泌治疗尤其会使血管舒缩症状恶化(Day等，1999)。化学疗法对卵巢功能的影响取决于患者的年龄、治疗的类型和剂量，并且难以预测(Wallace，2011)。此外，建议携带BRCA1/2基因突变的女性进行绝经前双侧输卵管卵巢切除术(BSO)预防性治疗，以降低她们患乳腺癌和卵巢癌的风险。
事实证明,HRT可以增加绝经后妇女患乳腺癌的风险(Rossouw等,2002;Beral等，2007)。在HRT组中有26例患者发现新的乳癌事件后，过早停止了乳腺癌后激素替代的HABITS随机试验，相比之下，非HRT组中的7例患者进行了2.1年的中位随访(Holmberg和Anderson，2004)。然而，一项类似的试验发现，在中位随访时间分别为4.1年和10.8年，乳腺癌复发患者的数量没有显着差异,这可能归因于2个试验中孕激素的给药差异(VonSchoultz和Rutqvist，2005;Fahlen等，2013)。尽管数据不一致，但是HRT被广泛认为是治疗乳腺癌幸存者血管舒缩症状的禁忌证(Antoine等，2007)。
尚不清楚原发肿瘤的雌激素受体状态是否会影响使用HRT复发的风险尽管研究有限，遵循健康的生活方式(例如，不开始或停止吸烟，进行定期的负重锻炼，达到/保持健康的体重)是乳腺癌幸存者的合理建议。这些措施总体上可以改善POI女性的骨骼和心血管健康，可以减轻血管舒缩症状，并显示可以减少乳腺癌的复发(Duijts等，2009;Kwan等，2010;McTiernan等，2010)。
非激素治疗可能是减轻乳腺癌后POI女性血管舒缩症状的一种选择，但证据很少(另见第14章)。Cochrane的一项评论收集了有关非激素疗法的证据，这些疗法可减轻有病史的女性的潮热症状。选择性5-羟色胺(SSRI)和5-羟色胺去甲肾上腺素(SNRI)再摄取抑制剂，可乐定和加巴喷丁降低了潮热的次数和严重程度。关于放松疗法的两项研究之一显示出显著的益处。综述中讨论的其他非药物疗法(顺势疗法，维生素E，磁性设备和针灸疗法)未显示出明显的益处。在所有研究中,副作用的报道均不一致(Rada等,2010)。重要的是，尚不清楚具有雌激素依赖性癌症病史的女性中植物雌激素的安全性(Dennehy，2006)。最近一项关于血管舒缩症状治疗的评论推荐加巴喷丁，文拉法辛和氟西汀缓解乳腺癌幸存者的血管舒缩症状，与Cochrane评论一致(Murthy和Chamberlain，2012)。在某些情况下，当减少使人衰弱的血管舒缩症状和提高生活质量的益处超过风险时，HRT仍然可以作为一种选择。
在没有癌症史的BRCA1/2突变携带者中，建议在自然绝经年龄之前进行预防性BSO，因为它可以大大降低患乳腺癌、卵巢癌和输卵管癌的风险(Rebbeck等，2009)。在年轻女性中降低风险的输卵管卵巢切除术可导致严重的潮热、阴道千燥、性功能障碍、睡眠障碍、认知变化和心血管疾病的风险增加(Finch等，2011;Finch等，2012)。
预防性BSO后，HRT对BRCA1/2突变携带者患乳腺癌风险的影响引起了关注。一项针对462个突变携带者的研究表明，与没有BSO或HRT的BRCA1/2突变携带者相比，预防性BSO术后的HRT并未显著改变与BSO相关的乳腺癌风险的降低(随访3.6年)(Rebbeck等人，2005)。一项评估HRT对预防性BSO后BRCA1/2突变携带的预期寿命的影响的研究报告了类似的发现。当在50岁时停止治疗时，使用HRT与预期寿命的微小变化(+0.17至-0.34岁)相关，而继续使用HRT导致预期寿命降低(-0.79至-1.09岁)(Armstrong等，2004年)。最后，研究表明，预防性BSO后，HRT可以显著减少164名女性的潮热和盗汗现象(Madalinska等，2006)。
总之，与乳腺癌幸存者相反，HRT是预防性BSO后无乳癌病史的BRAC1/2携带者的治疗选择，特别是由于缺乏有效的非激素疗法且无明显副作用时。
12.5.c患有子宫内膜异位症的POI女性
子宫内膜异位症定义为子官外存在子官内膜样组织。在子宫内膜异位症患者中进行药物或手术去势治疗可有效改善疼痛症状。为患有子官内膜异位症的妇女开具的药物治疗(GnRH激动剂)会导致暂时的雌激素不足状态停药后会恢复。全子官切除术和双侧输卵管卵巢切除术不是缓解子宫内膜异位症妇女疼痛症状的首选方法，只有在完成生育任务且对保守治疗无效的妇女中才应考虑使用子官切除术加双侧输卵管卵巢切除术(良好实践点)(Dunselman等，2014)。
由于子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，因此在患有子宫内膜异位症和早发性卵巢功能不全的妇女(例如子宫切除术和BSO后)中使用雌激素替代疗法理论上可以重新激活残存病灶，产生新病灶或导致子宫内膜异位症的恶性转化。
“ESHRE指南:子官内膜异位症妇女的治疗”中也讨论了有关如何治疗子宫内膜异位症患者血管舒缩症状的问题(Dunselman等，2014)。
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