10.3POl的生殖泌尿系统症状
关键问题:POI的泌尿生殖系统症状有哪些治疗方法?
临床证据
长期低雌激素血症可能引起外阴阴道萎缩。原发性POI中生殖泌尿系统症状的发病率尚未见报道。在乳腺癌治疗后的医源性POI患者中，中度至重度性交障碍和阴道干涩的发病率分别为42%和49%(Leining,etal.,2006)。阴道润滑剂、保湿剂和HRT(包括全身和局部)可用于治疗泌尿生殖系统症状，如阴道干涩、过激、尿频和失禁。与POI相关的试验较少，因而沿用了从正常围绝经期获得的研究证据。
阴道润滑剂和保湿剂:
如果有全身治疗的禁忌症，或者经适量HRT治疗后患者仍有生殖泌尿系统症状时，可使用阴道润滑剂和保湿剂进行局部治疗。在一项对36名POI患者使用HRT的研究中(雌二醇1mg或2mg，添加醋酸纳雷瑟酮(n=21)或结合雌激素0.625mg，加醋酸甲羟孕酮(n=15))，结果表明，与性功能正常的妇女相比，这些患者的性体验仍然更糟糕，更痛苦，润滑效果更差。用阴道细胞学、阴道pH和阴道健康指数对阴道滋养层进行评估，阴道健康指数的结果更糟糕;然而，在这两组中,评分都是与营养相关的(Pacello,et al.,2013)。
一项小样本双盲随机对照试验(36名参与者)对3个月内将含有透明质酸的凝胶与安慰剂凝胶进行了比较。与基线相比，两种治疗方法均能改善阴道萎缩评分、红斑和干涩，而使用含透明质酸凝胶的组与基线相比，其对阴道灼热感和瘙痒也有缓解。然而，组间比较没有显著差异。另一项双盲RCT涉及62名有阴道萎缩症状的绝经后妇女，比较了使用染料木素(一种植物雌激素)阴道栓剂和透明质酸阴道片，每月使用15天，为期三个月。两种治疗方法从基线上改善了生殖道症状评分、阴道镜和细胞学特征，且染料木素对生殖道症状评分更有效(p<0.001vs透明质酸组;而组间其他比较不显著)(LeDonne,et al..2011)。
局部激素替代治疗
2006年Cochrane评价关于阴道萎缩局部雌激素治疗包括19项共4162名绝经后妇女的研究(Suckling,et al.,2006)。到目前为止，两个比较小的(39名和30名参与者)开放式试验评估一个非激素阴道保湿剂与阴道雌激素，两组都超过12周。在这两个试验中，两组都有类似的成效(Nachtigall，1994;Bygdeman and Swahn,1996)。与保湿凝胶组相反，阴道雌激素乳膏组能显著改善阴道健康指数评分:阴道干涩(加权平均差[WMD]4.46,95%CI0.76至6.16)阴道湿度(WMD 1.04:95% CI 0.77to1.31)、阴道液量(WMD 1.04,95% CI 0.74to1.34)、阴道弹性(WMD 1.10;95% CI 0.79)(Suckling,et al.,2006)。比较不同雌激素制剂缓解阴道萎缩症状的疗效(以乳膏、阴道栓剂、片剂和雌二醇释放阴道环的形式)，结果表明，与安慰剂和非激素凝胶相比，乳膏、雌二醇释放阴道环和片剂有显著的疗效(Suckling,et al.,2006)。
全身激素替代治疗
目前还没有关于HRT治疗生殖泌尿系统症状中的随机对照研究，特别是在POI中。该领域中最大的两项研究涉及选择性雌激素受体调节剂(SERMS)的应用。但是，在POI的临床背景下，SERMS因其血管舒缩症状的副作用达不到适应症。
有两项观察性研究评估POI患者用或不用HRT后的生殖泌尿系统症状及其结局。一项研究中，在31名因化疗前行干细胞移植导致的绝经患者中，有16名选择HRT。在基线时，检查提示所有31名妇女的生殖道萎缩;54%有外阴阴道萎缩(性交障碍、瘙痒、灼热感)的症状,42%有尿路症状(排尿困难尿频、轻度尿失禁)。使用全身HRT(包括各种制剂)，53%的患者5周后(范围4-12)外阴阴道萎缩好转，53%的患者5周后(范围4-8)解决了泌尿生殖系统紊乱)(Piccioni,et al.,2004)。另一项研究是对450名卵巢癌高风险的妇女进行问卷调查(三组平均年龄40-45岁)，包括了绝经前预防性双侧输卵管卵巢切除后(BSO)及绝经前评估(进行妇科查)的妇女。其中BSO组(36%)中47%的妇女服用HRT(HRT用药组)。在BSO组，通过性行为问卷的习惯量表、满意度、不适感得出，HRT用药组和非HRT用药组有同样的性功能。在BSO组中，与非BSO组相比(p<0.01)，HRT患者由于阴道干燥和性交障碍而引起的性不适感更严重(Madalinska,et al.,2006)(table10.1)。
HRT改善生殖泌尿系统症状的这些发现在老年妇女的研究中得到认可。美国国立卫生研究院(NIH)、欧洲更年期和男性更年期协会(EMAS)、国际更年期协会(IMS)建议使用雌激素治疗阴道千涩(NIH,2005;Skouby,et al.,2005)(Sturdee,et al.,2010)。 EMAS建议，如果症状严重，先使用雌激素全身治疗和局部治疗，再进行雌激素局部治疗，但是长期用药的风险目前尚未明确(Skouby,et al.,2005)。
表10.1与绝经前进行妇科筛查的妇女相比,预防性双侧输卵管卵巢切除(BSO)后妇女使用HRT和不使用HRT其阴道千涩、性功能障碍和性欲缺失的发病经
(Madalinska,etal.,2006)。
结论和思考
生殖泌尿系统症状，如阴道干涩，过激，尿频和尿失禁，均与低雌激素有关。这些症状在POI患者中的确切发病率尚不清楚。阴道润滑剂、保湿剂和HRT(包括全身和局部)可用于治疗泌尿生殖系统症状。如果有全身治疗的禁忌症，或者经适量HRT治疗后患者仍有生殖泌尿系统症状时，可使用阴道润滑剂和保湿剂进行局部治疗。虽然目前尚无关于原发性POI患者随机对照试验的研究结论，但局部和全身HRT似乎都能有效地缓解泌尿生殖系统的症状。
