［摘要］ 女性慢性盆腔疼痛（CPP）是慢性病，病因复杂，发病机制尚不清晰，反复发作极易对身心健康造成不良影响，目前国内外尚无中西医结合的指南及高级别推荐共识，为此特征集专家意见，制订共识。 共识内容涉及 CPP 定义、发病机制、中医病因病机及中西医治疗方案。 治疗分为一般治疗、药物治疗、侵入性治疗、物理治疗、心理治疗及其他治疗，所有治疗方案在文献总结的基础上提出专家共识，并规定推荐等级，以期有益临床。
［关键词］ 女性慢性盆腔疼痛；中西医结合；专家共识；药物治疗；侵入性治疗；物理治疗；心理治疗
女性慢性 盆 腔 疼 痛（chronic pelvic pain，CPP）为持续至少 6 个月的非周期性疼痛，可见于女性生殖、泌尿、神经、消化等多个器官系统，是涉及多体系多领域的常见疾病，表现复杂，临床症状多样，易长期反复发作，对患者的身体、心理以及生活产生极大影响，同时也是临床亟需解决的问题之一。 针对本病进行多学科协同诊断、共同干预是欧洲泌尿外科协会（EAU）和英国皇家妇产科学院（RCOG）共同强调的事情。
尽管 2020 年美国妇产科医师学会（ACOG）针对CPP 发布了临床管理指南，但其关于 CPP 的基本概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、治疗干预等方面仍未达成一致。 为了规范和提升 CPP 综合诊断技术，在参考中外大量循证医学证据的基础上，广泛征询本领域相关学者的建议，针对 CPP 中西医结合治疗中的争议和热点问题形成本共识，以供临床借鉴。
1 共识小组、专家遴选及标准形成
1.1 共识小组及参与专家
本共识专家小组由 2 名主任医师、1 名副主任医师和 2 名研究生组成。 共识专家小组负责文献的检索与遴选、数据的统计与分析、报告的整理与汇总。此次共识制订共邀请来自山东、北京、上海、广东、四川、河北、陕西等 7 个省市的 26 名具有高级职称，且从事中、西医妇科临床工作 15 年以上的专家参与。
1.2 形成标准
由共识小组仔细查阅近五年国内外 CPP 相关文献及前期相关研究，邀请来自 7 个省市的 26 名本领域专家参与征询。 此文根据前期研究以及专家征询意见，对共识进行了整理，并形成以下判定标准：在高级别临床研究证据的基础上，专家意见高度一致为 1 级；在高级别证据的基础上，专家意见基本一致，或在低级别证据的基础上，专家意见高度一致均为 2A 级；在低级别证据的基础上，专家意见基本一致为 2B 级；不论临床研究证据为何种级别，专家意见明显分歧为 3 级。
2 CPP 定义
CPP 是女性常见疾病，通常从疼痛持续时间和疼痛部位两个基本方面加以划分。 《慢性盆腔疼痛诊 疗 指 南 2020》中认 为 CPP 疼痛部位为后腰骶部、脐部、臀部和盆腔的前腹壁等，在一定程度上影响患者的整体功能，是需及时寻求医疗帮助的疼痛。疼痛程度一般与性行为、负面情感和消极的意识活动有一定关系，也可与生殖泌尿系统、消化系统、盆底肌筋膜或性功能障碍有关。 从定义层面来看，痛经和排卵痛尽管属于周期性盆腔疼痛，但如若与性生活、认知行为和情感等不良结局相关，原则上也属于 CPP 范畴。
专家共识：CPP 是非周期性的、持续至少 6 个月的、源于盆腔脏器和组织的疼痛综合征，疼痛严重程度通常与性行为、消极情感和认知行为有一定关系，也可与生殖泌尿系统、消化系统、盆底肌筋膜或性功能障碍有关。 （共识级别：2A 级）
3 发病机制
创伤学说、炎症学说和神经源学说是当前相对公认的三种学说，但 CPP 的发病机制并不明确。 创伤学说是指疼痛由创伤引起组织受损所致，在炎症学说中，CPP 的疼痛由炎症所致，神经源学说则认为神经系统功能障碍可能导致慢性疼痛的发生。 在永久性慢性疼痛综合征中，出现疼痛感加剧的原因可能是周边疼痛刺激中枢神经元，使得中枢神经元过度反应，发生中枢敏化。
4 中医病因病机
依据临床表现，CPP 可被归属于中医学癥瘕、不孕症、妇人腹痛、月经不调、带下病等范畴。 本病病因较为复杂，病理因素涉及湿、热、瘀、寒、虚 5 个方面，其中核心病理因素为血瘀，肝、脾、肾为主要病变部位，“不通则痛”和“不荣则痛”为两大病机，多名学者认为本病本质上是因实致虚、本虚标实。 在临床中需四诊合参，辨别脏腑、气血、寒热、虚实。
5 治疗
引起 CPP 发病的原因众多，现阶段仍未有明确的发病机制解释，且临床上患者的表现存在强烈的个体差异，因此虽治疗方法多样，但疗效不一，个体迥异。 治疗以减轻疼痛，提高生活质量为目的。 进一步认识 CPP 发病机制、社会和心理影响因素，对临床评估及治疗方案的确定有极大帮助。 目前临床上以药物治疗、侵入（手术、注射、针灸等）治疗、物理治疗、心理治疗等手段干预。
5.1 一般治疗
规律作息，避免焦虑。 改善体态及体位，避免久坐、久站，增加休息时间，并结合体育锻炼增强体质，有助于缓解女性慢性盆腔疼痛的症状。专家共识：该方法适用于提前预防及日常保健，大多数 CPP 患者均可使用。 （共识级别：2A 级）
5.2 药物治疗
5.2.1 镇痛药物 缓解疼痛最快、最直接的疗法为镇痛，常用镇痛药有外周性和中枢性 2 种。 但在 CPP 治疗中，中枢性镇痛药的使用存在争议，如阿片类药物可能会使患者产生依赖性、耐受性，存在药物过量的危险。 美国疾病控制与预防中心（CDC）指南表明，一线或常规疗法不应纳入阿片类药物，仅恶性病变引发的疼痛或临终关怀姑息治疗时作权宜之法。专家共识：镇痛药物的治疗仅可用作 CPP 治疗的权宜之计，不推荐阿片类药物作为防治 CPP 的首选。 （共识级别：2A 级）5.2.2 神经性药物在神经源性因素导致的 CPP 中，神经类药物发挥着重要作用，其可通过改善刺激的感觉神经耐受性使肌筋膜功能得到改善，同时保证物理治疗的有效性。加巴喷丁、普瑞巴林等在神经性疼痛综合征中被广泛应用，两者均隶属于综合钙通道 α2- δ 配体类药物。
近年研究表明，使用加巴喷丁治疗 CPP后引起的不良反应待查，在患有 CPP 且无明显盆腔病变的女性中，加巴喷丁在减轻疼痛方面可能并不比安慰剂更有效，但在未有其他高质量的临床试验提供证据时，加巴喷丁仍可被应用。一项包含 37 个双盲随机试验的系统性综述发现，安慰剂对于 CPP 患者慢性疼痛的缓解、生活质量的提高，不及 5- 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药。 三环类或四环类抗抑郁药物（阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪等）可提高 CPP伴有抑郁症患者的痛阈，改善睡眠质量。
专家共识：推荐 5- 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药联合加巴喷丁和普瑞巴林用于神经性 CPP 患者的治疗。 （共识级别：2A 级）
5.2.3 激素药物 激素药物对子宫内膜异位症 （endometriosis，EMT）、子 宫 腺 肌 病（adenomyosis，AM）、盆 腔 静 脉 淤血 综 合 征（pelvic congestion syndrome，PCS）引起 的CPP 有明显治疗作用。孕激素、口服避孕药（oral contraceptive，OC）、促性腺激素释放激素（gonadotropin- releasing hormone，GnRH）、左炔诺孕酮宫内缓释系统是目前临床常用的激素类药物。 OC 或孕激素是疑似 EMT 患者及未进行手术诊断的 CPP 患者的常用药。 连续使用 OC后，临床上可见骨密度下降、子宫内膜变薄等。 出血、乳房触痛、液体潴留等则是孕激素可能存在的风险。 GnRH 激动剂/拮抗剂可引起类似围绝经期妇女所出现的症状，因此不建议作为一线治疗药物，多应用于术后疼痛复发或组织病理学诊断为EMT 的患者。 针对深部浸润性 EMT 患者，释放依托孕酮的植入物疗效显著。 但当患者有生育需求或者对激素不耐受时，则不推荐使用左炔诺孕酮宫内节育器。专 家 共 识：激 素 药 物 对 EMT、AM、PCS 患者 的CPP 有明显疗效。 （共识级别：1 级）
5.2.4 中药 CPP 多为实证，亦有虚实夹杂证，可分为湿热瘀结证、气滞血瘀证、气虚血瘀证、寒湿凝滞证四个证型，中药内服辨证论治，随证加减，中药外治，总结验方，成效显著。
5.2.4.1 中药内服 ①湿热瘀结证：湿邪趋下，易袭盆腔，与血相搏致瘀，阻滞冲任。 有学者认为，湿热瘀阻是 CPP 主要发病机制。 临床表现为少腹胀痛，拒按，有灼热感，或 痛 连 腰 骶，经 行 或 劳 累 时 加 重，或 有 下 腹 癥块，月经先期、量多、色深红、质稠，平素带下量多、色黄；脘闷纳呆，大便溏或秘结，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。 韩延华认为本病当从肝论治；马宏博灵活运用“清法”与“消法”，清热利湿，化 瘀 止 痛 ；徐 云 霞、高莹 莹 等 则 重 在 清 利 湿热、理气活血；陈苗苗等应用妇科千金片作为治疗对照，发现作为既往常用药，虽效果不及中药辨证论治，但总有效率也达 76.67%。 康妇消炎栓能清患者湿热之邪，独特的给药方式使用药有效率大大提高。专家共识：方用银甲丸加减。 基本用药：以银甲丸组方的 10 味药物为主。
常用中成药：妇科千金片、康妇消炎栓。 （共识级别：2A 级）②气滞血瘀证：风寒湿热侵犯胞脉，气血失和，邪气留恋，久病伤络成瘀，瘀停体内，不通则痛。临床表现为小腹胀满或刺痛，疼痛拒按，月经有瘀，块下痛减，经前或经行胸胁、乳房胀痛；平素急躁易怒，或婚久不孕；口唇青紫，舌质紫暗，苔薄，脉弦涩。治以行气活血，化瘀止痛。 蒋南等用膈下逐瘀汤活血祛瘀疗效良好。 丹莪妇康煎膏在多项研究中不仅表现出了强大的止痛能力，还提高了患者的自然妊娠率。
专家共识：方用膈下逐瘀汤加减。 基本用药：以膈下逐瘀汤组方的 12 味药物为主。 常用中成药：丹莪妇康煎膏、血府逐瘀胶囊。 （共识级别：2A 级）③气虚血瘀证：病程日久，湿邪阻滞气机，导致血瘀于胞宫胞脉，耗损正气，胞宫脉络失于濡养，最终形成气虚血瘀证。 临床表现为小腹隐痛或空坠，或癥块，带下量多，色白质稀；经期延长或量多，经血淡暗，伴精神萎靡，乏力懒言，食少纳呆；舌淡暗有瘀，苔白，脉弦细或沉涩。 治以益气健脾，化瘀止痛。高文芝等运用理冲汤加减治疗气虚血瘀型 CPP，中西医结合治疗女性慢性盆腔疼痛专家共识（2023 年版）可有效缓解患者疼痛。 丹黄祛瘀胶囊与康妇消炎栓联用，可使宫颈黏液中分泌型免疫球蛋白 A、肿瘤坏死因子 - α 的含量明显升高，有效缓解症状。
专家共识：方用理冲汤加减。 基本用药：以理冲汤组方的 9 味药物为主。 常用中成药：丹黄祛瘀胶囊。 （共识级别：2A 级）④寒湿凝滞证：寒甚致血行不畅，瘀阻血脉，伤及脾胃，久则及肾，表现为少腹冷痛，得温则舒，月经后期、量少、色暗有块，白带增多、质稀；畏寒，或手足不温、小便清长；舌质暗，苔白腻，脉沉紧或沉迟。 郭志强提倡以通立法、内外合治，临床多以祛寒除湿、活血化瘀之法为治。 厉健、黎丹平等针对寒湿凝滞型CPP 治以少腹逐瘀汤疗效确切。 余剑灵则用少腹逐瘀丸联合抗生素及低频脉冲电刺激法治疗，明显改善了患者的血液流变学指标，下调了炎症因子水平。
专家共识：方用少腹逐瘀汤加减。 基本用药：以少腹逐瘀汤组方的 10 味药物为主。 常用中成药：暖宫七味丸、少腹逐瘀颗粒。 （共识级别：2A 级）
5.2.4.2 中药灌肠 王昕等应用中药灌肠治疗盆腔炎性疾病后遗症慢性盆腔痛，组成：大血藤 10 g，连翘 15 g，三棱10 g，败酱草 15 g，莪术 10 g，川楝子 15 g，赤芍 15 g，延胡索 15 g，桂枝 10 g，金银花 10 g，茯苓 10 g，等。睡前将浓煎至 100 mL、温度在 39～41 ℃的药物灌肠使用，至少保留 2 h。 该汤剂起到了清热利湿、行气活血、化瘀止痛的作用。专家共识：中药保留灌肠对胃的刺激减轻，护胃的同时药液直达病灶，药物有效率提高，除此之外，还有减轻病变充血水肿、改善盆腔微环境的作用。（共识级别：2A 级）
5.2.4.3 中药外敷 研究显示西医止痛药联合中药外敷（白花蛇舌草 30 g，金牛根 20 g，黄柏 20 g，白芷 20 g，大黄 10 g，赤芍 10 g，薄荷 5 g，蒲公英 15 g）治疗 CPP，可使患者疼痛时间缩短，生活质量提高。专家共识：中药外敷操作简便，经皮给药，药物吸收率高，更安全有效。 （共识级别：2A 级）
5.3 侵入性治疗
5.3.1 手术治疗 5.3.1.1 子宫切除术 子宫切除术在特发性 CPP 治疗中的意义仍具有争议，统计数据指出，子宫切除术中大约有 12%的手术指征是 CPP。有研究表明，除子宫切除术，几乎没有对照试验证据可以指导 CPP 其他的根治性治疗，但这并不意味着术后预期十分理想。 因 CPP 选取此术式的女性，大约 14%报告结果比预期差，术后疼痛率 21%～40%，26%恢复速度比预期慢，甚至还有 5%的患者术后出现新发疼痛。专家共识：特发性 CPP 行子宫切除术，术后仍有超两成患者存在持续性盆腔疼痛，不推荐作为常规的治疗手段。 （共识级别：1 级）
5.3.1.2 盆腔粘连松解术 该术式对已排除 AM、EMT 和附件疾病等因素所致 CPP 的疼痛缓解无效。 CPP 患者在粘连松解术后疼痛可有短期大幅度改善，但长期随访发现，术后12 年，粘连松解术疼痛缓解率为 19%，而诊断性腹腔镜手术疼痛缓解率为 42%，就远期获益而言，粘连松解术并无优势，反而会增加肠损伤风险，甚至增加腹腔镜检查的阴性率。专家共识：若 CPP 患者经检查排除 AM、EMT 和附件疾病作为致病因素，盆腔粘连松解术则不被推荐用于常规治疗。 （共识级别：1 级）
5.3.1.3 骶前神经离断术 该术式大多应用于单纯性痛经。 一项随机对照试验纳入 487 例患者进行跟踪治疗，结果显示术后疼痛未有明显改善，该术式作为 CPP 的有效治疗手段尚需其他证据证明。
专家共识：针对 CPP 及非单纯性痛经，不推荐常规使用骶前神经切断术，其作用证据有限。 （共识级别：1 级）
5.3.2 触发点注射 将生理盐水、阿片类药物、类固醇类药物、麻醉镇痛药物按使用规范注射进疼痛触发点可缓解肌筋膜慢性盆腔痛患者的疼痛，使其性功能得到改善或恢复。 对于进行盆底物理治疗和药物治疗无效的盆底肌痉挛患者，穿刺与安慰剂取得的效果类似，适合用于腹壁触发点有关的 CPP。专家共识：触发点注射单用或联合其他治疗方式，可以起到改善肌筋膜慢性盆腔痛患者性能力及缓解疼痛的作用。 （共识级别：2A 级）
5.3.3 针灸治疗 有学者利用针刺治疗 EMT 伴 CPP，取气海、关元、中极 3 个穴位，有效率超九成。 温针灸在缓解腹部疼痛的同时，还可对手足发冷、头晕乏力等症状起到改善作用。 盆底康复疗法、针灸联合中药灌肠在 CPP 治疗中也取得了良好疗效。专家共识：针灸疗法对 CPP 患者疼痛及其他不适症状有较为良性的改善。 （共识级别：2A 级）
5.3.4 电针治疗 一项多中心随机对照试验比较了针刺联合药物与单纯口服药物治疗 CPP 的疗效，穴取关元、归来、肾俞、水道、次髎，其中水道、归来、肾俞、次髎行电针疗法。 结果显示，两组患者治疗后及随访时下腹部、腰骶部疼痛评分均降低，且联合针刺治疗组评分均低于单纯口服组。
专家共识：电针疗法将生物电的微量电流波通入毫针，对施术者的要求略有降低，更易于普及，临床试验同样证明有效。 （共识级别：2A 级）
5.4 物理治疗
对 于 CPP 常伴有盆底肌肉压痛者，肌筋 膜 疗法、生物反馈疗法、电刺激、膀胱和肠道再训练、盆底肌训练、盆底肌肉拉伸、手法治疗等是常见的物理治疗方法。 研究证实，与性相关的疼痛和阴道疼痛都可以借助盆底物理治疗以及肛提肌定向触发点注射达到有效缓解。
专家共识：与肌肉骨骼系统相关的 CPP、与性相关的疼痛和阴道疼痛采用盆底物理疗法治疗可得到有效缓解，单纯盆底物理疗法对肌肉骨骼疾病的疼痛无法显著减轻。 （共识级别：2A 级）
5.5 心理治疗
5.5.1 心理咨询 约 5%～25%的 CPP 患者在心理、情绪、认知、行为和社会等方面存在问题，患者表现的程度越重，预后越差。 Piontek K 等点明，抑郁症对 CPP 患者具有重要影响，心理治疗和社会支持对 CPP 治疗有其必要性。 许多患者未意识到问题的严重性，不会主动寻求心理咨询，这就要求医生在言行举止中对患者潜移默化地施以心理影响，及时予以心理疏导，必要时可寻求心理科医生的帮助。专家共识：心理咨询的作用不容小觑，将在 CPP患者的社会交际及自身幸福感的获得上展现独特的优势。 （共识级别：2A 级）
5.5.2 认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT） CBT 最早由 Beck 提出，与流行的行为矫正方法（药物、物理治疗、精神分析）完全不同，该治疗通过积极的、以问题为中心的、协作的方法对许多应用进行管理，让患者对疼痛的认知明晰，并能正确应对疼痛。 在 CPP 诊疗领域，CBT、心理咨询起着不可替代的作用。 在 EMT 治疗中，躯体感官刺激结合 CBT 已被验证取得良好疗效。专家共识：不同于传统的常规治疗，CBT 对于CPP 患者普遍适用，但其最佳治疗期与标准化治疗方法仍需进一步探究。 （共识级别：2A 级）
5.6 其他治疗
5.6.1 砭术综合疗法 梁钧梅等研究表明，集砭术、针灸、推拿、拔罐、心理疏导于一体的施氏砭术综合疗法治疗气滞血瘀型 CPP 效果显著，可显著减轻患者疼痛，改善生活质量。
专家共识：国内外医学界已公认中医传统针刺治疗的镇痛作用，多基于辨病采用标准化方案，或采用辨病和辨证结合，随证配穴，常取穴位为次髎、太冲、关元、肾俞、水道、归来、三阴交、足三里。 （共识级别：2A 级）
5.6.2 中医三联疗法 中医三联疗法（中药内服 + 保留灌肠 + 药渣外敷热疗法或中药口服 + 保留灌肠 + 离子导入）内外同治，与单一的中医治疗方法相比，更有利于缓解下腹疼痛，加快带下恢复正常，改善血液流变学及局部体征。
专家共识：综合疗法内外同治，安全、有效、经济，与单一口服中医治疗相比，优势明显，推荐临床使用。 （共识级别：2A 级）
6 结语 CPP 致病因素具有多样性，发病机制尚不明确，其疼痛可能与炎性、神经性和心理性等多种因素相关，近年来，中医药治疗逐渐广泛应用并得到临床认可，因而中西医结合诊治可能会进一步提高 CPP 的症状缓解率，在一定程度上提高患者的生活质量，将其整理形成本共识能够进一步优化规范 CPP 诊疗。
