乐孕途
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1. 背景
手术（也称为程序性）和药物流产都与一些疼痛有关，并且疼痛的强度各不相同。使用口头支持和最低限度的镇静，在单独的临床指南中讨论，杜罗斯等人报告说，46% 的接受手术流产的妇女经历过疼痛报告为“严重疼痛”，在视觉模拟量表上定义为 7 级及以上。越来越多的中度镇静、深度镇静和全身麻醉可供选择，以解决与手术流产相关的疼痛。在对孕早期和孕中期流产提供者的单独全国调查中，79% 的孕早期手术流产提供者首选使用局部麻醉和静脉中度镇静、深度镇静或全身麻醉的组合，并且大多数诊所提供这些选项超过 80% 的患者使用了这些镇痛药。
表 1提供了不同镇静水平的总体概述；然而，个别患者在整个治疗过程中（术中和术后）可能会出现不同的镇痛效果，这些效果可能与预期结果不同。提供安全的麻醉方案需要注意患者的选择，无论是确定哪些患者可以接受镇静剂或哪种方案适合特定患者，并确保提供者和工作人员经过充分培训，以提供和管理特定麻醉方案的并发症。员工培训、充分监测和紧急情况准备对于确保员工和实践环境做好应对过度镇静或其他麻醉相关并发症的准备至关重要。
在这些建议中，我们解决了在院外和院内环境中提供的关于手术流产的中度和深度镇静和全身麻醉的几个问题。在制定这些建议时，从数据库开始到 2021 年 4 月 5 日，使用国家医学图书馆和 Cochrane 临床试验图书馆的 PubMed 程序对医学文献进行了搜索。搜索词包括但不限于镇痛、麻醉和镇静，结合流产、妇科、产科、妊娠和终止。美国麻醉护士协会 (AANA)、美国妇产科学院 (ACOG)、美国麻醉医师协会 (ASA)、欧洲麻醉学会 (ESA) 的出版物和相关声明，对全国堕胎联合会 (NAF)、美国计划生育联合会 (PPFA)、皇家妇产科学院 (RCOG) 和联合委员会的监管指南进行了审查。这些组织的出版物在适用时主要被引用，因为它们的指南与堕胎实践和同行评审高度相关。许多堕胎服务的临床环境也遵循这些专业组织发布的指南。
虽然精心设计的研究已经解决了一些问题，但文献中存在重要差距；对于某些问题，唯一可用的答案来自专业组织的标准和政策，或者缺乏明确的指导。我们在适用的情况下在整个文件中详细说明了这些证据差距。
2. 临床问题
2.1 中度镇静、深度镇静或全身麻醉使用哪些药物治疗方案？
不同的药物治疗方案可用于诱导镇静（意识抑制）、镇痛（对疼痛不敏感）和/或麻醉（感觉丧失，伴有或不伴有意识丧失）。在 ASA 镇静深度连续统一体中，中度镇静不是由所使用的确切药物来定义，而是由特定方案（特定药物和剂量）产生的每个患者的反应水平和心肺功能来定义（表 1）。用于中度镇静的典型药物包括镇痛剂，可与镇静剂联合使用以诱导不同程度的镇痛、镇静、抗焦虑和健忘。根据需要滴定剂量以达到所需的镇静和麻醉水平。这种期望的效果是根据提供者和患者之间的协议定义的，该协议包含双方对不动和镇痛的期望，最终导致安全和完整的程序。没有明确的指南针对患者相关因素（例如体重指数 (BMI)、内科合并症、镇静目标、预期的手术相关疼痛和计划的手术长度）规定具体的治疗方案以确定使用哪种治疗方案。
表 2和表3列出了用于提供轻度至中度镇静的常用静脉药物，分别由 NAF 和 PPFA 概述。NAF 和 PPFA 都有规定特定药物的使用和给药方案的政策，包括初始剂量和在效果不足时增加滴定的推荐间隔。根据特定药物和剂量比较这些药物的信息有限。布雷顿等人。研究了静脉注射芬太尼和咪达唑仑的特定给药算法与临床标准的基于体重的标准给药的安全性和有效性，注意到疼痛评分没有差异。他们的算法是根据受试者的体重、BMI、气道问题、药物和酒精使用以及焦虑评分创建的。几个因素，包括但不限于药物成本、预期效果的开始时间、效果持续时间和预期的手术持续时间、精确滴定的需要（例如，使用输液泵进行瑞芬太尼给药）、提供者的偏好和患者-相关因素，影响选择的中度镇静给药方案（GRADE 1C）。
a PPFA 附属机构被指示制定自己的当地处方集
PPFA 将异丙酚、氯胺酮和美索西他列为用于诱导深度镇静的药物。ASA 指南总结说，美索妥可提供令人满意的深度镇静，并且可由非麻醉医师使用。然而，该指南并未提供有关美索比妥使用的具体给药方案的详细信息。Chestnut's Obstetric Anesthesia 是该主题的经典教科书，表明丙泊酚用于诱导镇静，用于监测麻醉护理，作为手术流产中咪达唑仑的替代品。几项涉及总共 64,980 名受试者的队列研究回顾了深度镇静的安全使用，通常使用异丙酚。氯胺酮可用作肠外阿片类药物镇痛的辅助剂，在手术流产病例中使用时，对新生儿抑郁症的担忧将不适用。
关于推荐的全身麻醉药物，特别是手术流产的推荐药物的证据有限。Williams' Obstetrics 建议使用静脉麻醉剂进行快速序列诱导；丙泊酚、依托咪酯或瑞芬太尼；和快速起效的肌肉松弛剂，如氯胺酮、琥珀胆碱或罗库溴铵。吴等人。对在全身麻醉下接受妊娠早期手术流产的妇女进行了一项随机对照研究，使用 6 组：单独使用丙泊酚、丙泊酚联合芬太尼、丙泊酚联合芬太尼和咪达唑仑、单独使用依托咪酯、依托咪酯联合芬太尼、依托咪酯联合芬太尼和咪达唑仑。他们报告说，与依托咪酯相比，丙泊酚在诱导期间导致平均动脉压和脉搏氧饱和度的更大降低。与依托咪酯相比，接受异丙酚的患者发生肌阵挛和术后恶心呕吐等副作用的可能性较小。在接受依托咪酯的受试者中，接受减少剂量依托咪酯并补充芬太尼和咪达唑仑的受试者中，副作用发生的可能性较小。在单独的研究中，Lazenby和米克斯请注意，手术流产中的全身麻醉可能包括静脉注射芬太尼、静脉注射咪达唑仑、吸入一氧化二氮、静脉注射丙泊酚和/或吸入麻醉剂。Chestnut's Obstetric Anesthesia 指出，用于扩张和排空的全身麻醉通常采用异丙酚输注和阿片类药物。严重出血的患者可能首选氯胺酮。
2.2 中度镇静、深度镇静和全身麻醉在流产过程中控制疼痛的效果如何？
中度镇静、深度镇静和全身麻醉可有效控制流产手术期间的疼痛。根据患者的偏好和合并症，妊娠早期和中期手术流产的镇痛选择相似，无论胎龄如何。大多数已发表的关于最小镇静以外的镇痛选择的功效的研究都集中在妊娠早期流产的中度镇静上。艾伦等人进行了一项等效设计的随机对照试验，指出口服 10 mg 羟考酮和 1 mg 劳拉西泮的镇静不等同于 100 mcg 芬太尼和 2 mg 咪达唑仑的静脉镇静。由 RCOG 主持的国家指导联盟完成了对文献的全面审查，并建议如果使用“清醒”镇静剂，则静脉给药优于口服给药。虽然中度镇静、深度镇静和全身麻醉更常用于妊娠中期而不是妊娠早期手术流产，我们找不到中度镇静在妊娠中期手术流产中的随机试验来评估不同麻醉方案或安慰剂的比较有效性。比较深度镇静与全身麻醉对特定胎龄手术流产的疗效的数据有限。
芬太尼和咪达唑仑的组合可有效减轻与妊娠早期手术流产相关的疼痛（GRADE 1B）。根据 Renner 等人的系统评价仅包括随机试验，中度镇静可减少妊娠早期手术流产中与手术相关的疼痛和术后疼痛。2001 年，Rawling 和 Wiebe比较了静脉注射芬太尼 50–100 mcg 与静脉注射安慰剂（生理盐水）对接受宫颈麻醉和舌下劳拉西泮的孕早期手术流产的妇女以及完全未接受静脉治疗的妇女。接受芬太尼的女性的疼痛评分低于接受安慰剂的女性（平均 4.3 vs 5.3，10 分制，平均差为 1.0, 95% CI 0.4, 1.6）。黄等人研究了使用静脉注射咪达唑仑 2 毫克和芬太尼 25 微克与安慰剂相比，在接受妊娠早期手术流产的妇女中镇静的镇痛效果。他们发现两组之间的疼痛没有显着差异，但接受静脉镇静剂的人报告了更好的满意度（50% 的静脉镇静剂与 20% 的安慰剂报告了令人满意或非常好的满意度，p = 0.003）。
艾伦等人的一项研究没有被纳入上述系统评价，因为它不是随机的。在这项研究中，330 名接受妊娠早期手术流产的妇女从 3 种疼痛管理方案中进行选择：单独宫颈麻醉（n = 105）、宫颈麻醉加舌下劳拉西泮（术前 20 分钟口服 0.5-1.0 mg）（n = 106） ，或宫颈麻醉加芬太尼（剂量为 50-125 mcg）和咪达唑仑（1-2 mg）静脉镇静（n = 119)。研究人员报告说，接受宫颈麻醉和芬太尼和咪达唑仑静脉镇静联合治疗的受试者疼痛评分最低（疼痛评分降低 0.86，95% CI 0.25-1.46）。他们发现接受舌下劳拉西泮进行宫颈麻醉的患者与仅接受宫颈麻醉的患者相比，平均疼痛评分没有显着差异（6.78 vs 6.22）。当他们将静脉镇静组分为低剂量（50 微克芬太尼和 1 毫克咪达唑仑）和中剂量（75-125 微克芬太尼和/或 1.5-2.0 毫克咪达唑仑）组时，接受中度镇静剂的患者的平均疼痛评分与接受低剂量方案的患者相比，剂量显着降低（4.93 vs 6.18，p ≤ 0.001）。
2.3 中度镇静、深度镇静或全身麻醉需要哪些术前患者评估或患者准备？
患者对预期镇静水平的评估和准备主要基于患者的手术风险和设施管理麻醉相关并发症的能力，包括非预期的镇静深度。鉴于医学合并症和麻醉并发症的多因素相互作用，适当的术前评估建议主要来自专家意见，而不是高质量的试验。虽然对于在中度镇静、深度镇静或全身麻醉之前必须进行的具体术前患者评估或患者准备没有明确的共识，但专业协会确实建议进行评估，尤其是在有合并症的患者中（1C 级）。
有提示性证据表明，某些先前存在的医疗状况可能与接受中度或深度镇静镇痛的患者的不良结局有关。被认为是麻醉前评估专家的 ASA 工作组顾问指出，麻醉前病史和体格检查是“必不可少的”，理由包括但不限于围手术期护理的安全性、最佳资源使用、改善结果和患者满意。然而，由 ASA 标准和实践参数委员会的麻醉师和方法学家组成的 ASA 工作组得出的结论是，没有足够的已发表证据来评估镇静-镇痛结果与术前评估性能之间的关系。
工作组的建议包括“熟悉患者病史中以镇静剂为导向的方面，并进行重点体格检查，包括生命体征、心肺听诊和气道评估”。
可能影响麻醉安全的常见合并症包括高血压，特别是收缩压超过 200 mmHg; 肺部疾病，包括吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停，以及控制不佳的哮喘; 糖尿病控制不佳; 肾病; 和贫血，特别是在失血和输血风险较高的手术中。物质使用也可能影响推荐的麻醉方案。几项研究报告了在肥胖女性中安全使用中度或深度镇静剂（总共 5517 名 BMI ≥ 40kg/m 2的受试者，其中 871 名 BMI ≥ 40 kg/m 2的受试者）。除了在术前检查期间听诊心脏和肺部外，还应评估患者气道是否存在与可能的气道管理困难相关的特征，包括阻塞性睡眠呼吸暂停、先前的头/颈部辐射、手术或创伤、张口小、面部畸形特征、缺牙或 BMI > 26 kg/m 2。Mallampati 分类系统是一种评估接受中度/深度镇静或全身麻醉的患者气道的标准化方法，以识别难以进行气管插管的患者，作为对更有可能需要抢救插管的患者最准确的预防性评估。然而，我们没有发现专门描述其用于筛查患者进行安全的院外门诊手术流产的文章；因此，NAF 和 PPFA 都没有就如何进行气道评估提出具体建议。
没有建议具体的标准术前实验室检查，但工作组建议术前实验室检查应以患者的潜在医疗状况以及结果影响镇静/镇痛管理的可能性为指导。ACOG 指南同样推荐术前病史、体格检查和使用 ASA 连续镇静深度的患者评估；没有描述住院与门诊或门诊护理环境之间的区别。NAF 和 PPFA 中度镇静临床指南都要求对患者进行镇静评估，包括相关病史和系统回顾、药物回顾、最后一次食物摄入、基线生命体征以及心脏、肺和气道的靶向检查（GRADE 1C )。
2.4 哪些患者通常不适合在中度镇静、深度镇静或全身麻醉的院外门诊医疗机构中进行管理？哪些患者因素会影响麻醉期间的患者安全？
对于希望或需要在手术流产期间控制疼痛的个体，必须权衡麻醉风险与镇痛益处。有几个因素可能会影响患者是否适合院外麻醉的决定，包括提供者的偏好（无论是外科医生还是麻醉提供者）、与可容纳流产后并发症的最近医院的距离，最重要的是，患者的手术风险取决于他们的合并症和设施管理这些合并症继发的潜在并发症的能力（GRADE 1C）。根据预期镇静水平的适当性，没有关于在院外门诊护理机构中选择流产护理的患者的循证标准。但是，NAF 临床政策指南确实规定，应向具有“非典型气道评估”或归类为 ASA III 级或更高级别的患者提供“降低水平的镇静剂、替代流产程序或由麻醉专业人员提供护理” ”。
ASA 身体状况分类系统可用作评估患者手术相关风险的指南（GRADE 2C。分类范围从完全健康的患者（ASA L 级）到脑死亡（ASA VI 级）（表 4）。任何持续时间的妊娠都足以将患者置于 ASA II 级，其中包括患有轻度全身性疾病的患者，这是由于妊娠期相关的生理变化，例如相对缺氧和其他可能改变对药物反应的代谢变化。然而，ASA 分类系统本身并不能充分描述患者手术风险，因为它没有指定麻醉类型并且缺乏手术本身的风险指数。麻醉风险和手术风险可能相加，应一起评估（2B 级）。
为了评估与护理环境相关的风险，Guiahi 等人评估女性是否患有 1 种或多种慢性疾病 [哮喘 (45%)；高血压（19%）；甲状腺功能减退（7%）；癫痫（6%）；糖尿病、艾滋病毒、血液系统疾病（合计<5%）；与健康的同龄人相比，寻求孕早期手术流产的 BMI >40 (<1%)] 在办公室环境中发生并发症的风险更大。这些患者被归类为 ASA II 类，另外还有 16 名仅 BMI > 40 kg/m 2被归类为 ASA III 类的患者。两组的麻醉相关并发症无差异（两组均出现 0 例并发症，共有 176 人接受中度镇静）。
研究中的 39 名患者在住院环境中进行管理，分类为 ASA III 或 IV 级，或者堕胎提供者担心基于妊娠特征或生殖史的并发症风险增加。这 39 名住院流产患者中有 4 名出现并发症，这些并发症均与麻醉无关，作者发现，接受住院手术且合并症符合 ASA III 或 IV 级分类标准的患者不太可能经历比没有合并症的人更复杂。Guiahi 的研究结果表明，大多数除怀孕外因合并症而归类为 ASA II 的妇女可以在门诊护理环境中安全地进行妊娠早期流产。
2.5 提供者必须具备哪些资格才能安全地进行中度镇静、深度镇静和全身麻醉？有哪些可用的政策和标准？
雇用合格的人员并确保持续有能力管理计划的麻醉方案对于提供安全护理至关重要。有几种类型的医疗保健提供者可能参与提供麻醉护理（表 5）。ASA 建议医疗保健组织要求非麻醉师镇静从业者在授予通过教育、培训和许可管理中度镇静的特权之前达到特定标准（等级 1C）。这些要求包括：(1) 圆满完成有关适度镇静和从过度镇静中解救超出预期效果的正规教育和培训，(2) 当前有效的医疗执照，(3) 对从业者的实践进行评估(4) 积极参与绩效改进计划。ASA 没有进一步规定任何特定的评估过程或绩效改进计划。
在麻醉专业人员或非麻醉师镇静医生的监督下，受监督的镇静专业人员可以管理和监测中度镇静。这些受监督的镇静专业人员必须满足类似的许可和能力培训要求。评估能力的方法可以针对每个组织进行个性化设置，以确保令人满意地完成一项计划，该计划教授安全管理用于建立适度镇静水平的药物，并拯救表现出比预期更深的镇静水平的患者。
注册护士麻醉师是独立许可的麻醉专业人员，他们计划和实施麻醉，包括中度镇静、深度镇静和全身麻醉。CRNA 的医疗和护理实践进一步受到机构、州和联邦关于所需监督水平的限制（如果有的话）。鉴于镇静深度的连续性，执行深度镇静的非麻醉医师必须具备提供这种镇静水平的资格和专门培训。此外，他们应该同样有资格认识到抢救的必要性，并擅长将患者从意外的全身麻醉中抢救出来。他们既不能将深度镇静的管理或监测委托给没有类似资格的个人，也不能监督此类个人执行深度镇静的管理或监测。此外，它们必须专门用于管理和监测深度镇静；他们不能参与或执行正在给予镇静剂的诊断或治疗程序（等级 1C）。
在深度镇静进展为非预期全身麻醉的个体中，此类护理应由麻醉师、手术医师或其他在镇静、麻醉和与全身麻醉相关的救援技术方面受过专门培训的执业医师提供、医疗指导或监督。 1C级）。否则，常规全身麻醉只能由麻醉专业人员（即麻醉师、护士麻醉师和经过认证的麻醉师助理）实施（等级 1C）。
大多数机构政策遵循 ASA 人事标准。堕胎护理实践必须采用与护理环境一致的相关政策，无论它们是基于医院还是独立站点。这些政策经常与 NAF 或 PPFA 制定的政策保持一致。此外，州法律可能规定是否必须获得联合委员会等认证机构的授权，以确保医疗保健组织获得许可，以提供此类镇静和镇痛程序。
2.6 中度镇静、深度镇静或全身麻醉需要哪些监测？
ASA 建议监测患者的中度和深度镇静意识水平。虽然没有明确证据表明监测是否能改善患者预后或降低风险，但撰写 ASA 指南的工作组顾问“强烈同意监测意识水平可降低中度和深度镇静的风险”（GRADE 1C）。
ASA 要求所有接受镇静剂或镇痛剂的患者都应通过脉搏血氧仪监测并发出适当的警报，以检测“给予镇静剂/镇痛剂的患者的氧饱和度下降和低氧血症”（GRADE 1C）。此外，应通过观察或听诊持续监测通气功能。脉搏血氧仪检测缺氧，但不检测高碳酸血症；与缺氧相比，高碳酸血症是通气不足的早期征兆（GRADE 1C）。ASA 还建议对所有接受深度镇静的患者和接受中度镇静但无法直接观察到通气情况的患者，应考虑监测呼出的二氧化碳（GRADE 1C）。
此外，工作组建议在中度和深度镇静期间“一旦建立稳定的镇静水平”，每隔 5 分钟监测一次生命体征。然而，威尔逊等人报告称，在每 10 分钟监测一次患者时没有出现与麻醉相关的并发症，这表明在低风险手术患者中，更长的测量间隔可能就足够了。所有接受深度镇静的患者均应使用心电图监测，并选择接受中度镇静的患者，例如有严重心血管疾病或有心律失常病史的患者。ASA 建议记录患者功能状态（意识水平、呼吸机和氧合状态以及血流动力学参数）的频率取决于所用药物的类型和数量、程序长度和患者的一般状况。最低评估时间点包括：(1) 手术前，(2) 使用镇静剂/镇痛剂后，(3) 手术期间的定期间隔，(4) 初始恢复期间，(5) 出院前 ( 1C 级）。
2.7 与中度/深度镇静和全身麻醉相关的麻醉相关副作用和风险是什么？管理这些风险需要哪些设备？
与麻醉方案相关的副作用从轻微到危及生命。恶心和呕吐是几种麻醉药物的常见副作用；瘙痒通常与阿片类药物的使用有关；即使使用推荐剂量，使用苯二氮卓类药物也会出现矛盾的躁动。
使用特定的麻醉剂也可能发生更严重的不良事件。当阿片类药物和苯二氮卓类药物联合使用时，它们的镇静作用可能是相加的。较老的卤代药物，如氟烷或异氟烷，在剖宫产期间用于全身麻醉时，由于子宫松弛和输血风险增加，会导致失血增加。然而，这些吸入剂现在很少使用。米克斯等人研究了七氟醚（一种新型卤化剂）对接受全身麻醉手术流产的女性的影响，并没有发现增加干预措施以解决出血的风险；然而，该研究不足以检测临床上重要的差异，并且无法就新型卤代药物的安全性提出明确的建议。RCOG 建议在丙泊酚之外使用短效阿片类药物进行全身麻醉，而不是使用吸入剂。它不能将七氟醚与其他吸入剂区分开来，因为所有这些吸入剂都会引起子宫松弛，这可能是失血增加的原因。
除了增加出血和无意中给予比预期更大深度的麻醉外，其他与中度/深度镇静和全身麻醉相关的重要麻醉相关并发症包括心血管失代偿、脑缺氧和死亡6。疾病控制和预防中心报告了 1998 年至 2010 年美国与麻醉相关的流产死亡率，但没有提供有关临床环境的信息。在大约 1610 万例流产手术中，发生了 108 例死亡（死亡率为每 100,000 例流产 0.7 例），其中 22 例死亡（占总数的 20%）归因于麻醉并发症。在妊娠 13 周或更短时间进行手术流产后的 28 例死亡中，麻醉并发症是最常见的原因（n = 13)。没有报告不同类型麻醉的死亡率，因此无法估计镇静或全身麻醉是否比仅局部麻醉更有可能死亡。在 White 等人对妊娠早期手术流产的系统评价中，作者注意到在办公室环境中发生的手术中与麻醉相关的并发症为 0.02%，而在外科中心和医院中发生的手术中麻醉相关并发症<0.5%；没有死亡报告。
ASA 工作组和顾问一致认为，适当大小的应急设备随时可用可以降低中度和深度镇静的风险（表 6）。ASA 没有明确区分中度镇静、深度镇静或全身麻醉所需的药物或设备。它确实建议对于轻度（如高血压）或重度心血管疾病（如缺血、充血性衰竭）的患者，对于中度镇静，应立即使用除颤器。所有接受深度镇静的患者都应配备除颤器（1C 级）。
a每当使用诱发心肺抑制的药物治疗方案时，都应配备适当的药物和设备，包括除颤器。该列表是可以根据个人实践需求量身定制的指南。
ASA 指出，文献支持在中度镇静期间使用补充氧气，并建议在深度镇静期间使用补充氧气以减少缺氧的频率（GRADE 1C）。如果在镇静或镇痛期间预期或出现低氧血症，应给予补充氧气。ASA 得出结论：“对于中度镇静，应考虑补充氧气，并应在深度镇静期间使用，除非对特定患者或手术有特别禁忌。”
NAF 要求在现场为医疗紧急情况提供功能性设备和现有药物，包括氧气输送系统、口服气道、肾上腺素、抗组胺药、苯二氮卓类药物和阿片类药物（如果使用）的适当拮抗剂、支气管扩张剂和袋阀面罩提供补充氧气。在使用深度镇静和全身麻醉的部位应配备自动体外除颤器。NAF 指南要求在深度镇静和全身麻醉下使用补充氧气。
2.8 中度镇静、深度镇静或全身麻醉需要哪些镇静后护理？
麻醉相关并发症和死亡可能是由于麻醉后监测不足，强调了警惕麻醉后护理的重要性。ASA 建议“所有患者都应在配备适当人员和设备的区域进行观察（表 6），直到他们接近其基线意识水平并且不再有心肺抑制的风险增加”（GRADE 1C）。临床问题#5 和表 6分别回顾了建议和要求的人员配备和设备。接受中度镇静、深度镇静和全身麻醉的患者的镇静后目标和监测相似（GRADE 1C）。直到受试者恢复到他们的基线意识水平，在他们继续处于低氧血症风险的这段时间内，应定期监测氧合。应定期监测通风和循环，直到患者适合出院。” 没有关于康复室工作人员推荐的专业知识、人员配备比例或设备的进一步详细信息，工作组得出结论认为，没有足够的文献来检查术后监测对患者预后的影响。
2.9 流产过程中的深度镇静或全身麻醉是否需要常规气管插管？
考虑到理论上妊娠患者误吸风险增加的担忧，已经有许多研究调查了气管插管对于手术流产期间的安全性是否是必要的。这些描述性研究指出，在妊娠早期和中期进行手术流产的低风险患者可以安全地接受中度或深度镇静，而无需常规气管插管（GRADE 1C）。我们没有发现 ASA 建议在妊娠早期或中期对患者进行常规插管以进行深度镇静或全身麻醉。
曼库索等人对在手术室环境中接受手术流产的妊娠 15 至 24 周的妇女进行深度镇静的回顾性图表审查，最常用的是丙泊酚和芬太尼。在 332 名受试者中，9 名（2.7%）例行插管，5 名（1.5%）在术中转换。大多数受试者要么保持自然气道 ( n = 313, 94.3%)，要么得到喉罩支持 ( n = 5, 1.5%)。没有报告肺误吸病例。
Dean 等人进行的一项回顾性研究通过报告 62,125 名患者的经历，包括 11,039 名在妊娠中期至妊娠 24 0/7 周内进行流产的患者，检查了在独立流产诊所中无需插管深镇静的安全性。根据以下标准排除潜在受试者： BMI > 40 kg/m 2、未控制的甲状腺功能亢进、控制不佳的糖尿病、提示即将发生中风的高血压、急性活动性肝炎、控制不佳的癫痫发作、已知的呼吸系统损害或控制不佳的哮喘，或其他“被认为构成重大或危及生命风险”的急性或慢性疾病。如果受试者在手术前不到 8 小时吃过固体食物或在手术前不到 2 小时吃过清澈的液体，他们也被排除在外。没有发现肺误吸病例；仅1例转为气管插管。16 名受试者被转移到医院，但没有人因麻醉相关问题被转移。根据他们样本的 95% 置信区间上限，作者计算出理论上的误吸风险高达 21,000 次流产中的 1 次，以及高达 3 次中的 1 次，
虽然迪恩等人。
Gokhale 等人排除了肥胖女性报告了他们在门诊环境中为 5,579 名接受妊娠早期和中期流产直至妊娠 22 6/7 周的肥胖和非肥胖女性提供 IV 中度和深度镇静而无需气管插管的经验。受试者选择他们的麻醉方案，包括静脉注射芬太尼和咪达唑仑或静脉注射丙泊酚，加或不加芬太尼或咪达唑仑；在极少数情况下，当其他药物暂时无法获得或供应不足时，会使用美索比妥或哌替啶。所有接受无丙泊酚静脉镇静的妇女在手术前 8 小时内限制固体食物，并在手术前 4 小时内限制所有口服摄入；建议接受异丙酚的人在手术前的午夜开始不要口服所有食物。根据 ASA 指南进行术中和术后监测。没有患者出现任何肺部并发症或麻醉相关不良事件。根据样本量的 95% CI 上限，作者计算出麻醉相关并发症的最大风险是 1860 例手术中的 1 例。
2.10 在门诊进行人工流产的中度或深度镇静前是否需要禁食？
传统上建议在择期外科手术前的指定时间间隔内禁食，以降低误吸胃内容物的风险。ASA 建议在需要全身麻醉、区域麻醉或程序性镇静或镇痛的选择性手术之前，在摄入透明液体后至少禁食 2 小时，以及在便餐后禁食至少 6 小时，然后禁食 8 小时或饭后更长时间，包括油炸食品、脂肪食品或肉类。中度镇静、深度镇静或全身麻醉之间没有区别。ESA 建议至少 2 小时禁食透明液体和 6 小时禁食固体食物。尽管 ASA 和 ESA 对普通手术人群的禁食指南提出了建议，但对接受手术流产的妇女的观察性研究表明，非禁食患者没有误吸风险。
一项 Cochrane 系统评价在 22 项已发表的试验中发现了 38 项随机比较，主要针对未考虑增加误吸风险的健康非妊娠成人。这些研 多项研究调查了胃容量和酸度作为误吸的替代指标，因为没有更可靠的测量方法，并且误吸很少发生。禁食组和那些允许喝任何液体的人在结果上没有差异，除了允许喝水的组中胃容量较小。考虑到妊娠子宫的占位效应和孕酮对胃肠道平滑肌的影响，理论上人们担心由于胃容量的变化会增加孕妇误吸的风险。为了探索怀孕是否与胃容量增加有关，Aksel 等人与妊娠中期和妊娠晚期相比，使用超声波测量非妊娠女性胃窦的横截面积；没有说明受试者的禁食状态。他们得出的结论是，观察到的残余胃容量差异不太可能大到足以引起误吸。
两项队列研究专门讨论了在手术流产镇静前允许口服摄入是否会增加误吸风险。威尔逊等人 报告了一项对 1433 名在妊娠 18 周内接受过静脉芬太尼联合或不联合咪达唑仑进行手术流产的患者的回顾性研究。尽管研究人员排除了患有活动性心脏或呼吸系统疾病的女性，但他们并未排除肥胖或被认为气道困难的女性。术前或术后不限制口服摄入，并有意鼓励女性进食以防止术前口服抗生素恶心和呕吐。没有吸入病例。记录了四次不良事件，均与镇静无关。维比等人对 2003 年至 2010 年间在 2 个独立流产诊所中的 1 个进行了长达 18 周（平均 8.8 周）的手术流产的 47,748 名妇女进行了回顾性图表审查。比如吐司，在来诊所之前。患者均在宫颈麻醉下接受静脉芬太尼和咪达唑仑。研究人员报告没有立即出现与麻醉相关的并发症。
基于 Aksel、Wilson 和 Wiebe 的每个研究团队的这 3 项研究，NAF 建议“对于接受适度镇静且不会增加误吸风险的患者，距最后一餐的时间不应限制获得堕胎护理的机会”；没有提供具体建议。根据 Wiebe 研究，PPFA 建议在镇静前至少 6 小时禁食固体食物（包括果肉汁和奶制品），至少 2 小时禁食清澈的液体。RCOG 关于手术流产麻醉和镇静的指南特别选择不提出与禁食要求相关的建议，并简单地承认 ESA 的 2011 年指南的存在。尽管关于怀孕和流产过程中误吸风险的研究不断发展，但目前没有足够的直接证据来普遍推荐或放弃流产手术前的禁食指南。
3. 临床建议
请参阅附录 1 了解解释 GRADE 的关键。
以下建议主要基于中等或低质量的科学证据：
静脉注射芬太尼和咪达唑仑的组合可有效减轻与妊娠早期手术流产相关的疼痛（GRADE 1B）。
接受镇静和镇痛的患者应在手术期间和手术后进行脉搏血氧饱和度监测，以检测氧饱和度下降和低氧血症（GRADE 1C）。
应通过观察或听诊持续监测接受镇静和镇痛的患者的通气功能（GRADE 1C）。
ASA 分类系统可用作评估患者手术相关风险的指南（GRADE 2C）。
应使用补充氧气来减少缺氧的频率。在给予中度镇静时应考虑使用它，并在给予深度镇静时推荐使用，除非对特定患者有明确禁忌（GRADE 1C）。
在妊娠早期和中期接受手术流产的低风险患者可以安全地接受中度或深度镇静，无需常规气管插管（GRADE 1C）。
以下建议主要基于共识和专家意见。
用于扩张和排空的全身麻醉通常采用异丙酚输注和阿片类药物（GRADE 1C）。
术前评估应包括对术前病史的回顾；系统审查；体格检查，包括生命体征测量、气道评估和心血管检查；患者的镇痛和镇静目标对应于预期的手术相关疼痛（GRADE 1C）。
有几个因素可能会影响患者是否适合院外麻醉的决定，包括提供者的偏好（无论是外科医生还是麻醉提供者）、与可容纳流产后并发症的最近医院的距离，最重要的是，患者的手术风险取决于她的合并症和设施管理这些合并症继发的潜在并发症的能力（等级 1C）。
在深度镇静进展为非预期全身麻醉的个体中，此类护理应由麻醉师、手术医师或其他在镇静、麻醉和与全身麻醉相关的救援技术方面受过专门培训的执业医师提供、医疗指导或监督。 1C 级）。否则，常规全身麻醉只能由麻醉专业人员（即麻醉师、护士麻醉师和经过认证的麻醉师助理）实施（等级 1C）。
镇静后护理需要对患者进行监测，直到患者恢复到接近基线意识水平（GRADE 1C）。
4.对未来研究的建议
药物治疗方案在妊娠早期和中期手术流产中的疗效比较，特别是在药物短缺的情况下。
药物治疗方案在诱导比预期更深的镇静和不良事件（如肺误吸、意外插管和医院转移）方面的安全性比较。
与用于全身麻醉的新型卤化剂给药相关的出血参数。
肥胖个体和患有其他重大医学合并症的患者的镇痛选择的有效性和安全性。
5. 来源
作者提出了一系列临床问题，并由计划生育协会和临床事务小组委员会执行委员会审查。从数据库开始到 2019 年 10 月 16 日，使用国家医学图书馆和 Cochrane 临床试验图书馆的 PubMed 程序对医学文献进行了检索。检索词包括但不限于镇痛、麻醉和镇静，结合流产，妇科，产科，妊娠和终止。美国麻醉医师协会、美国妇产科学院、欧洲麻醉学会、全国堕胎联合会、美国计划生育联合会和皇家妇产科学院的出版物和相关声明，审查了联合委员会的监管指南。没有进行全面的系统评价。
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