国际糖尿病和妊娠研究组协会 (IADPSG) 成立于 1998 年，是一个伞式组织，旨在促进主要或重点关注糖尿病和妊娠的各个区域和国家团体之间的合作。IADPSG 的主要目标是促进采用国际方法来提高妊娠期糖尿病领域的护理质量、促进研究和推进教育。
2008 年 6 月 11 日至 12 日，IADPSG 在加利福尼亚州帕萨迪纳市赞助了妊娠期糖尿病诊断和分类国际研讨会。来自 40 个国家的 225 多名与会者回顾了高血糖和不良妊娠结局 (HAPO) 研究的已发表结果、其他未发表的 HAPO 研究结果，以及其他研究母体血糖与后代围产期和长期结局相关性的工作结果。与会者随后举行了区域核心会议，以考虑所提供信息的临床意义。2008 年 6 月 13 日，IADPSG 共识小组（由 IADPSG 的 10 个成员组织和其他对糖尿病和妊娠感兴趣的组织代表）召开。IADPSG 共识小组的成员列在仅在线附录中，http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/dc09-1848/DC1。随后，IADPSG 共识小组审查了进一步的 HAPO 研究结果。通过这一过程，达成了本报告中总结的共识。
本报告代表 IADPSG 共识小组个别成员的意见，并不一定反映他们所代表的组织的立场。预计该报告将被糖尿病、产科和其他组织考虑，并将作为国际认可的妊娠糖尿病诊断和分类标准的基础。
妊娠期糖尿病 (GDM) 是一种常见的妊娠医学并发症，被定义为“任何程度的葡萄糖耐受不良，在妊娠期间发病或首次发现”。其诊断的初始标准是 40 多年前制定的，经过修改，至今仍在使用。选择这些标准是为了识别妊娠后发生糖尿病的高风险女性或源自用于非妊娠个体的标准且不一定用于识别围产期不良结局风险增加的妊娠。有共识认为，妊娠期间的明显糖尿病，无论是否有症状，都与围产期不良结局的显着风险相关。与显性糖尿病相比，与高血糖程度相关的不良围产期结局风险存在争议。有几个因素促成了这一长期存在的争议。
一些人将与 GDM 相关的不良后果风险（例如出生体重大于胎龄 (LGA)、胎儿肥胖和剖宫产率较高）归因于混杂特征，例如肥胖、更高的产妇年龄或其他医疗并发症，而不是葡萄糖不耐受。由于增加干预，护理人员对不良结果的期望可能会增加发病率。一些人认为，目前广泛用于诊断 GDM 的标准过于严格，而较低程度的高血糖会增加不良围产期结局的风险。相反，其他人认为应该停止识别 GDM 的系统性努力，除非有数据可将显着发病率与特定程度的葡萄糖不耐受联系起来。GDM 的确定和诊断方法缺乏国际统一性一直是主要障碍。
已经提出了关于检测和治疗 GDM 的成本效益和益处的问题。美国预防服务工作组、英国国家卫生服务局和加拿大定期健康检查工作组最近提出的建议声称，没有足够的高水平证据来推荐或反对筛查 GDM。最近，英国国家健康与临床卓越研究所进行的一项成本效益研究得出结论，“妊娠糖尿病的筛查、诊断和治疗具有成本效益”。
按照目前的定义，GDM 包括一个具有更严重高血糖的亚组（类似于在先前存在的糖尿病中看到的），这提出了有关怀孕期间和产后随访管理的特殊问题。由于肥胖、2 型糖尿病和其他代谢紊乱在更年轻的年龄组中的患病率不断上升，因此将这一亚组与 GDM 患者纳入该亚组引起的问题更加令人担忧。
HAPO 研究旨在阐明与孕妇葡萄糖耐受不良程度相关的不良后果风险，其严重程度低于妊娠期明显糖尿病患者。在得出本报告中提出的 GDM 诊断建议时，对HAPO 研究结果进行了深入考虑。妊娠期间发现明显糖尿病的建议基于 IADPSG 共识小组成员的意见，因为无法获得来自前瞻性研究或适当设计的临床试验的信息。
HAPO 研究
HAPO 研究的目的是阐明母体血糖水平低于糖尿病诊断水平与围产期结局之间的关系。这是通过对妊娠晚期的约 25,000 名妇女的异质、多国、多文化、种族多样化的队列进行 75 克口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 来实现的。除非满足预定标准（空腹血糖 [FPG] >5.8 mmol/l [105 mg/dl] 和/或 2 小时血糖 >11.1 mmol/l [200 mg/ dl])。预计这将提供有关母体血糖与特定不良后果风险之间关联的数据，这些数据可用于得出国际上可接受的 GDM 诊断和分类标准。
盲法 HAPO 队列的主要结局是出生体重 > 90%、初次剖宫产、临床定义的新生儿低血糖和脐带 C 肽 > 90%。次要结局是先兆子痫、早产、肩难产/产伤、高胆红素血症和新生儿重症监护。
重要的是，母体血糖升高与主要结局频率增加之间存在连续分级关系，与其他危险因素无关。次要结果也观察到类似的关联。中心之间的关联没有差异；因此，该结果适用于所有中心，并可在全球范围内用于制定基于结果的妊娠期葡萄糖代谢分类标准。由于关联是连续的，没有明显的风险增加阈值，因此得出的结论是，需要达成共识才能将这些结果转化为临床实践。
审查的其他研究
许多研究的数据与 HAPO 研究结果一致。在皮马印第安人中，佩蒂特等人。发现孕期母体血浆葡萄糖浓度（在 75 克负荷后 2 小时测量）与不良妊娠结局（LGA 和剖宫产）持续相关。丹麦一项针对轻度葡萄糖耐受不良但没有 GDM 的孕妇的研究发现，在调整混杂因素后，母体 2 小时葡萄糖与剖宫产、自然早产、肩难产和巨大儿之间存在线性关联。该队列的另一项分析（11) 显示母体空腹血糖和巨大儿之间呈线性关系。多伦多三医院研究显示母体血糖与不良妊娠结局之间存在持续关联。麻袋等。在美国混合种族队列（61% 西班牙裔）中发现 FPG 与 75-g OGTT 和巨大儿的 2-h 值之间存在关联。在多民族的美国人口中，费拉拉等人。根据美国糖尿病协会当前的分界点，在不符合国家糖尿病数据组 GDM 标准的女性中发现，随着异常葡萄糖值数量的增加，严重巨大儿、新生儿低血糖和高胆红素血症的风险增加。
有研究将母体血糖与后代的长期结果联系起来。Pima Indian 数据表明，母体血糖（葡萄糖浓度在盲法 HAPO 队列中发现的范围内的女性）与后代的长期相对体重和葡萄糖耐量程度之间存在直接关联，它是糖尿病和/或女性后代怀孕期间葡萄糖耐量受损（32）。希利尔等人。( 33) 评估了在大型、多样化的医疗保健实践中接受护理的母亲的后代。5-7 岁后代的肥胖与孕期母体血糖测量（50-g 葡萄糖激发和/或 100-g OGTT）显着相关。这表明我们可能期望 HAPO 研究的后代会有类似的结果。
用于诊断 GDM 的 HAPO 研究结果的翻译
上面引用的一些研究和其他一些研究在 IADPSG 帕萨迪纳会议上进行了介绍。结果与 HAPO 发现一致，表明母体血糖和不良结果之间的关联在低于糖尿病诊断水平的葡萄糖浓度范围内是连续的。由于在参与者登记、实验室分析、数据收集和结果分析的程序标准化方面付出了广泛努力，HAPO 数据被用作本报告推荐的新 GDM 诊断阈值的基础。
HAPO 数据显示 > 90% 出生体重、脐带 C 肽和体脂百分比的风险与母体葡萄糖的三种测量值（FPG、75 克负荷后 1 小时和 2 小时）中的每一种都存在强线性关联）。在确定诊断阈值的建议时，与这些结果的关联用于选择葡萄糖浓度作为潜在的诊断阈值（补充图 1）。公布的数据支持这一决定。巨大胎儿 (LGA) 是妊娠期间高血糖影响的主要指标。LGA 和过度肥胖与胎儿高胰岛素血症的相关性很强，并且不受混杂因素的影响 ）。这得到了怀孕猴子实验的支持。在大量人群中证实了与巨大儿相关的难产和母婴损害风险。与 GDM 女性婴儿巨大儿相关的长期风险（独立于混杂因素）包括儿童期超重和可能增加心血管疾病 (CVD) 风险的代谢因素。
在 HAPO 研究中，研究结果的频率在整个葡萄糖浓度分布中进行了比较，最低葡萄糖浓度范围用作计算优势比 (OR) 的参考。然而，IADPSG 共识小组决定，对于诊断阈值的选择，整个研究队列的 FPG、1 小时和 2 小时 OGTT 血浆葡萄糖浓度的平均值（分别为 4.5、7.4 和 6.2 mmol/l）应用作参考。然后确定调整模型中特定结果的 OR 达到预定义值的浓度，将葡萄糖建模为连续变量。在审查了这些数据后，IADPSG 共识小组得出结论，OR 在阈值处相对于平均值的预定义值应为 1.75（还考虑了 OR 1.5 和 2.0，请参阅其他注意事项以下）。最后，考虑仅通过测量 FPG、FPG 加 1 小时葡萄糖浓度和 FPG 加 1 小时和 2 小时血浆葡萄糖浓度来识别的参与者比例。
诊断建议
对上述 HAPO 研究数据的逐步考虑导致推荐表 1中所示的 FPG、1 小时和 2 小时血浆葡萄糖浓度（ S i和常规）值作为诊断阈值。这些阈值是平均血糖值，其中出生体重 > 90%、脐带 C 肽 > 90% 和体脂百分比 > 90% 的几率达到这些结果在平均血糖值下的估计几率的 1.75 倍，基于完全调整逻辑回归模型。必须至少等于或超过其中一个阈值才能诊断为 GDM。仅测量 FPG 就确定了 8.3% 的队列患有 GDM。增加 1 小时血浆葡萄糖的测量确定了额外的 5.7%；添加 2 小时血浆葡萄糖测量确定了另外 2.1% 的队列。在 HAPO 队列中，11.1% 的结果只有一项升高，3.9% 的结果有两项升高，1.1% 的三项结果全部升高。因此，根据这些新标准，GDM 的总发病率为 17.8%；FPG 加上 1 小时血浆葡萄糖水平确定了这些个体中的大多数。
母体葡萄糖与 HAPO 研究结果之间关联的调整后 OR 和 95% CI 在补充表 A 中。OR 是平均葡萄糖值和推荐阈值之间的葡萄糖差异。除了用于确定阈值的结果外，母体葡萄糖和先兆子痫（OR 1.40-1.57）与肩难产和/或产伤（1.30-1.43）之间存在很强的关联。
当所有三种血糖测量值均低于阈值以及任何一个或多个值大于或等于阈值浓度时，HAPO 研究结果的频率进行了比较（补充表 B）。当任何葡萄糖值大于或等于阈值时，出生体重、C 肽或婴儿体脂百分比 > 90% 的频率大约高出两倍。当一个或多个血糖值达到或超过阈值时，先兆子痫的发生率高出两倍，早产和初次剖宫产的发生率高出 45% 以上。
其他注意事项
葡萄糖的测量
推荐的诊断阈值所依据的结果的频率和 OR 在葡萄糖浓度相对较小的变化中显着增加（补充图 1 和表 A）。因此，为了实现妊娠期高血糖的可靠诊断和分类，临床实验室必须使用酶法测量静脉血浆或血清葡萄糖，准确度和精度都很高。这包括适当的样品收集和处理，以尽量减少分析前的糖酵解和适当的实验室分析。毛细血管和静脉血浆葡萄糖浓度不同且不可互换，转换因子不能准确估计等效值。
替代 OR/阈值组合
考虑到调整后的 OR 为 1.5 和 2.0 的葡萄糖值和结果频率。1.5 的阈值 OR 确定了 25% 的队列中有一个或多个葡萄糖值达到或超过阈值。在 ORs 为 1.5、1.75 或 2.0（分别为 5.0、5.1 和 5.3 mmol/l 或 90、92 或 95 mg/dl）时，FPG 等于或大于阈值的队列比例存在显着差异，代表 ∼分别为 12%、8% 和 4%。在 ORs 为 2.0 时，达到阈值的出生体重、脐带血清 C 肽或婴儿体脂百分比 > 90% 的频率略高于 OR 1.75（补充表 B），但达到阈值的参与者数量有所减少从 16.1% 到 8.8%，这意味着更高的阈值将无法识别许多具有几乎可比的不良结果风险的病例。
将阈值四舍五入为易于记忆的数字
FPG 和 2 小时血浆葡萄糖的值如 5.0 和 9.0 mmol/l（分别为 90 和 155 mg/dl）比表 1中的值更容易记住。但是，这种策略是不可行的。首先，如上所述，任意选择 5.0 mmol/l (90 mg/dl) 的 FPG 阈值将显着影响达到诊断阈值的女性比例。其次，S i和标准单位都被广泛使用，而且这两种测量单位的数字并不容易或难以记住。表 1中的值代表了从临床角度来看的最佳选择，并且从流行病学角度来看，它们符合预定义的关联强度。
随机治疗试验和阈值的选择
在 HAPO 研究开展期间，已经开展了两项比较积极治疗与标准产科护理治疗轻度 GDM 的随机对照试验 ( 47 , 48）。在这两项随机对照试验中，主要通过饮食/生活方式改变来实现的治疗导致出生体重和 LGA 分娩和先兆子痫的频率降低。在随机对照试验和 HAPO 观察性研究中，参与者的招募过程和血糖值并不相同。然而，用于纳入随机对照试验的葡萄糖值与本报告中推荐的新阈值之间存在大量重叠。此外，在随机对照试验的常规护理与治疗组中，LGA 或出生体重 > 90% 和先兆子痫等结果的频率与 HAPO 研究中观察到的在一个或多个葡萄糖值达到或超过阈值的女性中观察到的频率相似, 与所有值低于阈值的那些相比（补充表 B）。虽然没有直接可比性，但得出的结论是，两项随机对照试验的结果和 HAPO 是高度互补的。
妊娠期糖尿病的检测和诊断
GDM 国际研讨会会议将这种情况定义为“任何程度的葡萄糖耐受不良，在怀孕期间发病或首次发现”。无论是否使用胰岛素进行治疗或妊娠后高血糖持续存在，该定义均适用。不排除未识别的葡萄糖不耐受早于妊娠的可能性。这有利于 GDM 检测和分类的统一策略，但有局限性。随着肥胖和糖尿病的持续流行导致年轻女性出现更多的 2 型糖尿病，未确诊（怀孕前）的人数正在增加 ( 49 , 50）。识别这些女性并解决可能与其更高程度的高血糖症有关的围产期风险变得越来越重要。IADPSG 共识小组在 2008 年 6 月的 IADPSG 会议期间审查了当前的知识库。下面总结的建议是 IADPSG 共识小组的意见。
通过经验丰富的临床医生/研究人员（Yasue Omori、Lois Jovanovic、Elisabeth Mathiesen 和 Siri Kjos）的演讲以及互动讨论，解决了在怀孕期间首次发现的可能患有孕前糖尿病（明显糖尿病）的女性的分类问题。提出了几个论点来确定患有明显糖尿病的女性是一个独特的群体：
后代先天性异常的风险增加。
怀孕期间需要治疗的糖尿病并发症（肾病和视网膜病）的风险。
怀孕期间需要快速治疗和密切随访，以确保迅速恢复正常血糖。
需要确保妊娠后糖尿病得到确认和适当的治疗。
显性糖尿病的识别
在 IADPSG 帕萨迪纳会议期间和随后的会议期间，考虑了何时以及如何识别怀孕期间患有明显糖尿病（以前未诊断）的女性以及如何定义明显糖尿病。一致同意应在初次产前检查期间进行此评估。关于进行普遍的早期检测或将检测限制在根据当地定义的标准归类为高风险的女性身上存在争议。人们承认，不同地区年轻女性糖尿病的背景人群患病率和先前对代谢紊乱的检测程度差异很大。此外，尚未确定在妊娠早期进行普遍检测以检测明显糖尿病是否具有临床价值或成本效益。
IADPSG 共识小组成员赞成使用任何可用的经认证的实验室葡萄糖测量（FPG、随机血浆葡萄糖或 A1C）来初步检测可能的病例。一个专家委员会最近建议使用 ≥6.5% 的 A1C 值（在实验室标准化/与糖尿病控制和并发症试验 [DCCT]/英国前瞻性糖尿病研究 [UKPDS] 测定一致的实验室中测量）用于诊断妊娠以外的糖尿病。尽管许多 IADPSG 共识小组成员赞成使用 A1C 来检测妊娠期明显的糖尿病，但建议仅使用单一测试是不可行的。A1C 检测的成本和标准化是需要考虑的问题，并且血红蛋白变异在某些人群中很普遍。在许多情况下，在禁食状态下参加第一次产前检查是不切实际的。表 1中列出了推荐用于个体血糖测量的共识阈值。基于随机血糖测量的明显糖尿病的初步诊断必须使用 DCCT/UKPDS 标准化/校准方法通过 FPG 或 A1C 值大于或等于阈值来确认。
其他注意事项
初始测试的时间
希望尽早发现妊娠期明显的糖尿病，以提供优化妊娠结局的机会。然而，在医疗保健提供者的控制范围之外，产前保健的登记时间存在差异。因此，对检测妊娠期明显糖尿病的初步评估时间没有限制。然而，如果登记是在妊娠 24 周或更晚，并且未发现明显的糖尿病，则初始测试后应进行 75-g OGTT。
初始测试的不确定结果
人们认识到，对妊娠早期血糖的任何评估也将导致检测到较轻程度的高血糖，而不是明显的糖尿病。最近，据报道，妊娠早期 FPG 水平较高（低于糖尿病诊断水平）与后期诊断为 GDM 和不良妊娠结局的风险增加有关。然而，还没有足够的研究来了解在妊娠 24-28 周的通常窗口之前进行全面检测是否有利于诊断和治疗 GDM。因此，IADPSG 共识小组不建议在妊娠 24-28 周之前常规进行 OGTT。建议妊娠早期 FPG 值≥5.1 mmol/l (92 mg/dl) 也被归类为 GDM。
检测策略总结
IADPSG 共识小组推荐的用于检测和诊断妊娠期高血糖症的总体策略总结在表 2中. 包括两个离散相。首先是发现以前未在怀孕期间诊断或治疗过的明显糖尿病的女性。建议在 2 型糖尿病高发人群中进行普遍的早期检测，特别是如果该年龄组的代谢检测通常不在妊娠期进行。应该进行精心设计的研究，以确定在早期检测中没有明显糖尿病但具有不确定的非诊断结果的女性进行 OGTT 是否有益且具有成本效益。第二阶段是在所有以前未发现患有明显糖尿病或 GDM 的女性中，在妊娠 24-28 周时进行 75g OGTT。
结论
直接影响
这些建议具有广泛的意义。表 2中概述的策略最终将导致在妊娠内外的所有临床环境中使用 75 g 葡萄糖剂量进行 OGTT。在某些地区和/或国家，这代表了长期实践的重大变化。在妊娠早期进行葡萄糖检测以检测明显的糖尿病，并在所有尚未通过早期检测诊断为明显糖尿病或 GDM 的妊娠中再次在妊娠 24-28 周进行 75g OGTT，这代表了检测和诊断高血糖策略的根本变化在怀孕期间。在大多数地区，使用表 1中的结果相关诊断标准和表 2中的检测策略将大大增加妊娠期高血糖症的发生频率。然而，这与一般年轻人群中肥胖和葡萄糖代谢紊乱的高患病率以及最近关于 GDM 患病率上升和孕妇已存在明显糖尿病的报道一致。
未来的考虑
在未来的临床实践中，可能会开发出不需要对大多数孕妇进行 OGTT 的更简单、更具成本效益的策略。在 HAPO 研究中，当 FPG ≤4.4 mmol/l (80 mg/dl) 时，一些不良后果的风险较低。然而，人们认为使用 FPG 来潜在地识别 GDM 风险非常低的妊娠和不良结果需要进一步评估。同样，进一步评估 HAPO 研究的 A1C 结果、其他人群的结果或比 A1C 更短时间框架的新的血糖综合测试可能有助于此目的。
HAPO 研究是一项基本的流行病学调查，首次最终确定了母亲血糖水平低于糖尿病诊断水平与几个围产期结局之间的强烈持续关联。这不是一项临床试验，但两项治疗轻度 GDM 的随机对照试验已在血糖值与本报告中推荐的阈值重叠的参与者中成功进行。然而，很可能需要额外精心设计的随机对照试验和其他临床研究来确定1 ) IADPSG 共识小组推荐标准诊断的 GDM 治疗的成本效益治疗策略；2）最佳血糖治疗目标；3) 对母亲进行适当的随访以确定以后发展为糖尿病、其他代谢紊乱或 CVD 风险因素的风险；4 ) 对儿童进行随访，以评估母体血糖与肥胖、糖代谢改变和心血管疾病危险因素的长期风险之间的潜在关联。
