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妊娠期高血压疾病是妊娠期常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床特点。在过去十年内，对子痫前期的认识已取得实质性的进展。但是，包括美国在内，对妊娠期高血压疾病的分类、诊断和处理方案仍不规范，为了推出一个基于循证医学成果的最佳诊疗指南，2011年，美国妇产科医师学 会（ACOG）成 立 了 关 于 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 工 作 组(American College of Obstetricians and Gynecologists’TaskForce on Hypertension in Pregnancy)，该工作组由 17 名来自产科学、母胎医学、高血压、内科学、肾脏学、麻醉医学、生理学和患者宣传等领域的专家组成。
主要有3个任务：（1）回顾全球已经发表的妊娠期高血压疾病领域的文献并进行循证分级评价，总结信息。（2）理解这些信息并形成临床指南。（3）确立实验室和临床研究的任务和方向。2013 年 11 月，备受关注的 ACOG—“Hypertension inPregnancy”通过 ACOG 官方杂志“OBSTETRICS & GYNE⁃COLOGY”发布（以下简称 ACOG2013 版指南）。该指南分为 10 章节，分别是：（1）Classification of Hypertensive Disor⁃ders of Pregnancy（妊娠期高血压疾病的分类）。（2）Estab⁃lishing the Diagnosis of Preeclampsia or Eclampsia（建立子痫前期或子痫的诊断）。（3）Prediction of Preeclampsia（子痫前期的预测）。（4）Prevention of Preeclampsia（子痫前期的预防 ）。
（5）Management of Preeclampsia and HELLP Syn⁃drome［子痫前期和HELLP（溶血、肝酶升高和血小板减少）综合征的处理］。（6）Management of Women With Prior Pre⁃eclampsia（有子痫前期病史妇女的处理）。（7）Chronic Hy⁃pertension and Superimposed Preeclampsia（慢性高血压并发子痫前期）。（8）Later-Life Cardiovascular Disease in WomenWith Prior Preeclampsia（子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病）。（9）Patient Education（患者教育）。（10）The State ofthe Science and Research Recommendations（研究现状及研究推荐）。
本指南包括了约60条“推荐”，为了更好地指导临床，每条推荐后面均列出了“Quality of evidence（证据质量）”和“Strength of recommendation（推荐强度）”。尽管指南内容详实，面面俱到，但是只有1/10的推荐是来源于高品质的证据。
1 妊娠期高血压疾病的诊断和分类
工作组建议继续沿用以前的分类方法（该分类于1972年ACOG提出并且由1990和2000年的美国国家高血压疾病教育大纲得到进一步完善）。妊娠期高血压疾病分为：（1）妊娠期高血压（孕20周后新发血压≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa)，无蛋白尿，产后12周内恢复正常）。（2）子痫前期—子痫。（3）慢性高血压（任何原因）。（4）慢性高血压并发子痫前期。解读：ACOG2013版指南中子痫前期诊断的最大变化为：不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时伴有以下表现，仍可诊断为子痫前期：（1）血小板减少（血小板计数＜100×109/L）。（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常参考值 2 倍以上）。（3）肾功能损害（血肌酐升高大于97.2μmol/L 或为正常参考值 2 倍以上）。（4）肺水肿。（5）新发生的脑功能或视觉障碍。
ACOG2013版指南中妊娠期高血压疾病的血压诊断标准未变，尿蛋白诊断标准有3个：尿蛋白定量≥300mg/24h，尿蛋白/肌酐≥0.3或者尿蛋白定性（1+）仅用于定量方法不可用时）。特别强调，尽量使用24h尿蛋白定量，如果没有足够时间，建议采用尿蛋白/肌酐比值。
ACOG2013版指南建议将子痫前期分为无严重表现的子痫前期（preeclampsia without severe features）和伴有严重表现的子痫前期（preeclampsia with severe features）。子痫前期分为“轻度”或“重度”并不科学，因为子痫前期是渐进的过程，“轻度子痫前期”只能代表诊断时的状态，如果继续妊娠，将转为重度子痫前期。最近的研究发现，尿蛋白与妊娠结局的关系并不大，因此大量蛋白尿（≥5g/24h）不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准。另外，由于子痫前期胎儿生长受限（FGR）与一般FGR的处理方式类似，同时FGR的发生有许多原因，因此FGR不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准。
以下表现则作为子痫前期的严重表现：（1）收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg（卧床休息,两次血压测量间隔至少4h）。（2）血小板减少（血小板＜100×109 / L）。（3）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常参考值2倍以上）。（4）肾功能损害（血肌酐升高大于97.2μmol/L 或为正常参考值2倍以上）。（5）肺水肿。（6）新发生的脑功能或视觉障碍。
2 子痫前期的预测
许多因素会增加子痫前期发生的风险，但应注意部分子痫前期也可出现在无明显危险因素的首次妊娠妇女中。以下为子痫前期的临床危险因素：（1）初产。（2）前次妊娠并发子痫前期。（3）慢性高血压和（或）慢性肾脏疾病。（4）血栓病史。（5）多胎妊娠。（6）体外受精-胚胎移植。（7）子痫前期家族史。（8）1 型糖尿病或 2 型糖尿病。（9）肥胖。（10）系统性红斑狼疮。（11）高龄（≥40岁）。
ACOG2013版指南提出，利用以上临床危险因素来预测子痫前期有一定的价值，其对早发型子痫前期的检出率为 37%，晚发型子痫前期的检出率为 29%，假阳性率为5%。目前尚无独立可靠的预测子痫前期的方法。子宫动脉多普勒超声检查联合生化标志物检测，可能对早发型子痫前期的预测有一定价值。
解读：关于利用子宫动脉多普勒超声来预测子痫前期已经做了大量的研究。一些研究评估了该方法预测早发型子痫前期的价值，阳性似然比在5.0～20之间，阴性似然比在0.1～0.8之间。但是单独使用子宫动脉多普勒超声对早发型子痫前期的预测价值较低，主要的原因是此项技术存在较大的变异率，预测准确度较低。
在孕妇的循环系统中，抗血管生成因子如可溶性 fms样酪氨酸激酶-1（sFlt-1）、可溶性内皮素，以及促血管生成因子如胎盘生长因子（PLGF）和血管内皮生长因子（VEGF）等的浓度会在子痫前期临床症状出现前数周或数个月发生变化，所以它们可作为预测子痫前期的潜在生化标志物，但临床上运用其对子痫前期相关的不良妊娠结局的早期预测还有待进一步研究。还有一些研究表明，将早孕期循环中的胎盘蛋白-13与其他预测标志物联合检测可能会提高对子痫前期的预测能力。另外，检测尿酸、循环血管生成因子以及sFlt-1与PLGF的比值等可能在预测妊娠期高血压疾病或子痫前期患者的不良预后中有价值。所有这些生化标志物的预测作用还需要大量的前瞻性研究来评估。
值得注意的是，这些生化标志物尚没有得到美国食品药品管理局（FDA）的批准，因此其临床使用价值仍有待进一步评估。
3 子痫前期的预防
关于子痫前期的预防方式分为 4 类：（1）抗凝药物治疗。（2）补充维生素C和维生素E。（3）补充钙剂。（4）其他营养干预措施。
3.1 抗凝药物及抗氧化剂预防子痫前期
ACOG2013 版指南推荐，对于有早发子痫前期且早于34孕周早产史，或有多次子痫前期病史的妇女，推荐在早孕晚期开始每日给予低剂量阿司匹林（60～80mg）。不推荐使用维生素 C、E预防子痫前期。解读：研究发现，对于有子痫前期高危因素的妇女来说，早期使用阿司匹林有预防作用，而对于低风险的孕妇则没有太大意义。低剂量的阿司匹林没有太大的副反应，也没有证据证明服用低剂量的阿司匹林会增加出血或胎盘早剥的风险。此法可被认为是在高风险妇女中预防子痫前期的首要方法。
氧化应激与子痫前期的发病机制有关，因此有人提出抗氧化剂维生素C和维生素E可预防子痫前期的发生。但在大量随机试验及安慰剂对照试验研究中发现补充维生素C、E并不能降低子痫前期发生的风险。因此，并不建议使用维生素C、E来预防子痫前期的发生。
3.2 补充钙剂及其他干预措施
ACOG2013版指南建议，对于基础钙摄入量不足的孕妇可以通过补充钙剂（1.5～2g）来预防子痫前期。不建议限制孕期食盐的摄入量来预防子痫前期，不建议卧床休息或限制其他体力活动来预防子痫前期及其并发症。
解读：研究表明，补钙能在一定程度上降低子痫前期发生的风险（RR0.45；95% CI 0.31～0.65），尤其是在基础钙摄入量不足的孕妇中有很大的作用(RR0.36；95% CI 0.20～0.65）。还有研究发现限制食盐摄入（研究对象603例）和使用利尿剂（7000例随机病人）并没有降低子痫前期的发病率。
也有研究怀疑维生素D缺乏是导致子痫前期的一个危险因素。但是，补充维生素D是否有用仍然未知。对于其他营养干预（如鱼油、蒜）目前还没有足够的证据说明可预防子痫前期的发生。对于肥胖孕妇来说，应避免限制蛋白和热量的摄入（限制蛋白和热量的摄入不会降低发生孕期高血压发生的风险，反而会增加胎儿生长受限的风险）。
虽然卧床休息以前被认为是一种预防策略，但支持其成立的证据不足，并且缺乏对卧床休息有关的围产期孕产妇发病率、病死率以及副反应的评估。相反，适量锻炼可以改善血管的功能，刺激胎盘血管生成，从而预防子痫前期的发生。在非妊娠患者中适当的运动可以减少高血压和心血管疾病的发生，建议正常妊娠妇女每日做30min的适当锻炼。但是目前仍然缺乏关于运动来预防子痫前期的效用的足够证据，因此需要大量的实验去评估适量运动是否可以改变母体内皮功能紊乱及预防不良的妊娠结局。
4 子痫前期和HELLP综合征的处理
ACOG2013版指南关于子痫前期治疗方式的最大改变在于：没有严重表现的子痫前期患者终止妊娠时机的选择（可在妊娠≥37周以后）以及提高了对产后子痫前期的重视程度。在轻度妊娠期高血压和无严重表现的子痫前期病例中，孕妇和胎儿都是相对安全的，成熟新生儿分娩后并不需要密切或长时间的新生儿护理。所以对轻度妊娠期高血压和无严重表现的子痫前期患者的处理方式取决于母儿状况评估结果、孕龄、有无胎膜破裂或阴道流血及是否临产等情况以及患者自身的意愿。
4.1 无严重表现的妊娠期高血压和子痫前期患者的产前评估
ACOG2013版指南建议，对于没有严重表现的妊娠期高血压或子痫前期患者，可连续评估以下内容：孕妇症状和胎动（每天记录），连续监测血压（每周2次），检测血小板和肝酶（每周1次）。妊娠期高血压的患者，可以门诊检测尿蛋白（至少每周1次），在家或者在门诊测血压（至少每周1次）。
解读：轻度妊娠期高血压可能在诊断后1～3周内进展为重度妊娠期高血压疾病或子痫前期，而无严重表现的子痫前期可以在几天之内进展为重度子痫前期，因此，需要加强对病情的监测。
4.2妊娠期高血压和子痫前期患者的一般处理
ACOG2013 版指南提出，持续血压＜160/110mmHg 的轻度妊娠高血压或子痫前期患者，不建议使用降压药治疗。子痫前期伴随重度高血压的患者（持续血压≥160/110mmHg）,建议降压治疗。没有严重表现的妊娠期高血压或子痫前期患者，不需要严格卧床休息。
解读：对于非重度高血压病例中降压药物的使用并没有达成共识。使用降压药物可以降低进展为重度高血压的风险，但也可能对胎儿生长造成损害。一项关于轻到中度高血压患者血压控制的研究（4282名孕妇）发现，与对照组相比，降压治疗可以使进展为重度高血压的风险减半（RR0.50；95% CI 0.41～0.61），但 是 对 于 发 生 子 痫 前 期（RR0.97；95%CI 0.83～1.13）、子痫、肺水肿、胎儿或新生儿死亡（RR0.73；95% CI 0.50～10.8）、早产（RR1.02；95% CI0.89～1.16）或小于胎龄儿（RR1.04；95%CI 0.84～1.27）则没有太大影响。因此，并没有足够证据表明在非重度高血压病例中降压治疗可以改善母儿预后，同时降压治疗可减少胎盘和胎儿的血供。治疗重度高血压的目的是为了预防重度高血压相关的心血管并发症（充血性心衰，心肌缺血），肾脏并发症（肾损伤或肾衰），或者脑血管并发症（缺血或出血性中风）的发生。研究证明，在发展中国家未进行降压治疗的重度妊娠期高血压疾病或者子痫前期的患者中，心衰，肺水肿和死亡的发生率增加。即使使用的降压药物的风险不确定，但是考虑到高血压的严重并发症，指南推荐使用降压药物使孕妇的血压维持在安全的范围内。
需要降压药物治疗的重度高血压患者，药物及给药途径的选择主要依赖于医生的熟悉度和经验、药物的副反应、禁忌证和成本等。
妊娠期高血压疾病患者的治疗中，不推荐常规卧床休息。另外，妊娠期间长时间的卧床休息有增加血栓形成的风险。但是工作组也认为，对于个别患者来说，适当的休息是必要的。
4.3 产前胎儿监护
ACOG2013版指南提出，没有严重表现的子痫前期患者，建议超声检查评估胎儿生长情况和产前胎儿监护（如胎心监护）来评估胎儿状况。子痫前期患者出现FGR时，建议使用脐动脉血流监测等方式来评估胎儿胎盘状况。
解读：尽管指南主张妊娠期高血压疾病应加强产前胎儿监护，但是何时进行胎儿监护、监护的频率以及无胎儿生长受限时采用什么监测方法，这些问题都还有待研究。在缺乏随机对照试验的情况下，仍不确定产前胎儿监护是否可以改善妊娠期高血压疾病的母儿结局。
4.4 无严重表现的妊娠高血压或子痫前期患者终止妊娠时机选择
ACOG2013版指南建议，没有严重表现或没有分娩指征的轻度妊娠期高血压疾病或子痫前期患者，孕周＜37周，可在母胎监测下行期待治疗。没有严重表现的轻度妊娠高血压或子痫前期患者，孕周≥37周时，建议终止妊娠，而不要继续行期待治疗。
解读：妊娠34～37周，无严重表现的轻度妊娠期高血压疾病或者子痫前期的患者，并没有随机对照试验证实期待治疗可以改善围产期结局或是增加母儿危险，期待治疗期间相关并发症发生率分别为重度高血压（10%～15%）、子痫（0.2%～0.5%）、HELLP 综合征（1%～2%）、胎盘早剥（0.5% ～2%）、FGR（10% ～12%）和 胎 儿 死 亡（0.2% ～0.5%），但是立即终止妊娠则会增加新生儿ICU入住率、新生儿呼吸系统并发症发生率。与37周以后终止妊娠相比，虽然新生儿死亡率轻微升高，仍建议没有异常的胎儿监测结果或严重情况（如胎膜早破、早产或阴道出血）存在时，可继续监测母胎状况至37周终止妊娠。
4.5 有严重表现的子痫前期患者终止妊娠时机的选择
ACOG2013 版指南建议，≥34 周的重度子痫前期患者，应终止妊娠；或者无论孕周大小，在母胎状况不稳定的病例中，建议一旦孕妇状况稳定后，立即终止妊娠。＜34周而母胎情况均稳定的重度子痫前期患者，如果有母胎ICU条件的保障，可以继续妊娠。重度子痫前期进行期待治疗的患者，孕周≤34周时，建议给予糖皮质激素促进胎肺成熟。
解读：重度子痫前期可导致母儿急性和远期并发症。重度子痫前期继续妊娠可致孕产妇和胎儿病情进行性恶化，因此，重度子痫前期的孕周达到或超过34周，应考虑终止妊娠。重度子痫前期而孕周<34周的孕妇，出现肺水肿、肾功能衰竭、胎盘早剥、严重血小板减少症、弥散性血管内凝血、持续性头痛、胎儿监测异常或胎儿死亡时，立即终止妊娠是最安全的选择。
<34孕周的重度子痫前期患者行期待治疗，母体并发症如ICU监护率、HELLP综合征、胎盘早剥、肺水肿、子痫、肝包膜下血肿、脑卒中发生率明显增加；围产儿并发症如死产、围产期缺氧等发生率也增加。
虽然重度子痫前期行期待治疗的研究不多，但是RCT研究显示，妊娠期高血压疾病患者产前给予糖皮质激素治疗，可减少新生儿呼吸窘迫综合征 (RR 0.50；95% CI0.35～0.72)、新生儿死亡(RR 0.50；95%CI 0.29～0.87)、脑室出血(RR 0.38；95%CI 0.17～0.87)的发生率。
4.6 蛋白尿与子痫前期
ACOG2013版指南指出，子痫前期的患者终止妊娠时机的选择不能依赖于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的变化。
解读：尿蛋白与不良妊娠结局之间并没有密切关系，一项行期待治疗的重度蛋白尿（≥5g/24h）病例（42 例），随着孕周延长，孕产妇并发症并没有增加。另一项研究将重度子痫前期患者根据蛋白尿的程度分为中度(<5g/24h)、重度(5～9.9g/24h)、超重度(≥10 g/24 h)，每组的子痫、胎盘早剥、肺水肿、HELLP综合征、新生儿死亡率或新生儿病率并没有明显差异。虽然在期待治疗的过程中蛋白尿不断增加，但是，这个现象不足以用于预测围产期结局。基于这些研究数据，仅有重度蛋白尿或者蛋白尿程度的改变不能作为是否期待治疗或者终止妊娠的指征。
4.7 胎儿无存活力的子痫前期
ACOG2013版指南建议，重度子痫前期如胎儿尚没有存活能力时，在孕妇情况稳定后应考虑终止妊娠。不建议进行期待治疗。解读：重度子痫前期患者在孕23周之前、23周及24周时行期待治疗，其胎儿存活率分别为0、18.2%和57.7%。其他的研究也提示重度子痫前期<23～24孕周时行期待治疗胎儿存活率很低。因此，在胎儿尚无存活能力的重度子痫前期，建议母体情况稳定后立即终止妊娠。
4.8 终止妊娠的时机
ACOG2013版指南建议，重度子痫前期患者孕妇和胎儿情况稳定，孕周＜34周，而存在以下任何情况之一时，需要进行糖皮质激素治疗48h，然后终止妊娠：未足月胎膜早破（PPROM）、临产、血小板计数减少（＜100×109/L），持续性肝酶升高（比正常参考值高2倍或更多），FGR（＜第 5 百分位数），严重羊水过少（羊水指数＜5cm），脐动脉多普勒舒张末期血流反流，新发的肾功能损害或肾功能损害加剧。
重度子痫前期患者胎儿有存活能力而孕周＜34周，推荐使用糖皮质激素。但是出现以下任何一种情况，不论孕周大小，一旦孕妇病情稳定后，都不能推迟分娩：未控制的重度高血压、子痫、胎盘早剥、DIC、不可靠的胎儿状态、死胎。解读：重度子痫前期期待治疗的患者，一般均推荐≥34孕周应终止妊娠。34孕周之前，母亲和胎儿病情的恶化通常是终止妊娠的原因。
终止妊娠的母体指征：反复重度高血压；重度子痫前期 症 状 的 反 复 发 作 ；进 行 性 肾 功 能 不 全（血 肌 酐 ＞97.2μmol/L或在没有其他肾疾病存在的情况下血肌酐浓度是正常参考值的 2 倍)；持续性血小板减少或 HELLP 综合征；肺水肿；子痫；疑似胎盘早剥；临产或胎膜早破。终止妊娠的胎儿指征：≥34孕周；严重FGR（超声评估,胎儿体重＜第5百分位数）；持续性羊水过少（MVP＜2cm）；BPP评分≤ 4/10（两次间隔至少6h）；脐动脉多普勒舒张末期反流；反复变异减速或晚期减速；死胎。
4.9 分娩方式的选择
ACOG2013版指南指出，子痫前期患者并不是剖宫产的指征，分娩方式应根据孕周、胎先露、宫颈成熟度和母胎状况决定。
解读：如病情稳定，经阴道分娩是子痫前期理想的分娩方式，但可能会延长孕周，若进行引产，可能会增加剖宫产率。
4.10 硫酸镁的使用
血压＜160/110mmHg 的子痫前期患者，而且不伴有临床症状时，不建议使用硫酸镁来预防子痫发作 。而子痫患者建议静脉给予硫酸镁，重度子痫前期患者，产时和产后需要使用硫酸镁，以预防子痫发生；子痫前期行剖宫产时，术中持续性静脉滴注硫酸镁，以预防子痫发生。
解读：无严重表现的子痫前期患者使用硫酸镁与安慰剂比较，发展为重度子痫前期者并没有明显差异（RR0.90；95%CI 0.52～1.54），但研究例数有限，不能得出有力的结论。尽管不建议对无严重表现子痫前期患者常规使用硫酸镁，但出现子痫的先兆症状（如头痛、精神状态改变、视物模糊及上腹疼痛等）时应该考虑硫酸镁治疗。
硫酸镁治疗子痫患者（超过11000病例）的研究表明，子 痫 的 发 生 率 降 低 了 50%（RR0.41；95% CI 0.29～0.58）。硫酸镁的用法为：静脉注射4～6g，随后以1～2g/h的维持剂量，用药至少24h。如果母胎状况稳定，可行期待治疗24～48h，期间使用糖皮质激素，可给予硫酸镁预防子痫，降压药物防止重度高血压。重度子痫前期患者行剖宫产，有诱发子痫的风险。麻醉诱导和分娩的压力可能降低子痫发作的阈值，增加子痫的发生率。术中中断硫酸镁的使用，可能导致患者术后血清镁水平不足，而使患者处于产后子痫的风险中。因此，推荐子痫前期行剖宫产时，术中持续性静脉滴注硫酸镁，以预防子痫发生。
4.11 HELLP 综合征的处理
ACOG2013 版指南提出，HELLP 综合征患者，估计胎儿无存活能力时，孕妇病情稳定后应尽快终止妊娠；孕周≥34周时，孕妇情况稳定后应立即终止妊娠；从胎儿具有存活能力开始至 33 + 6 孕周的HELLP 综合征患者，若母体状况保持稳定，可延长妊娠24～48h，以完成糖皮质激素促胎肺成熟的治疗。
解读：HELLP 综合征可能出现在产前或产后，由于其增加孕产妇病死率，所以很多学者认为出现 HELLP 综合征，应考虑尽快终止妊娠。若<34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、肾衰、肺水肿、疑似胎盘早剥或不可靠胎儿状态时，也应立即终止妊娠。糖皮质激素治疗能显著提高孕产妇的血小板计数，但是没有足够证据可降低孕产妇病死率、发病率和改善胎儿预后。
4.12 产后高血压的处理
ACOG2013 版指南指出，产后新发高血压伴头痛或视觉模糊，或子痫前期伴重度高血压的产妇，建议静脉给予硫酸镁治疗；产后持续高血压的产妇（至少两次间隔4~6h的随机血压）≥150/100mm Hg，应进行降压治疗。持续血压≥160/110mmHg，应该在1h内进行降压治疗。
解读：由于无严重表现子痫前期患者在分娩时可能迅速进展为有严重表现的子痫前期，所以产时和产后一段时间内应该严密监测血压和母体症状体征，以及时发现病情的变化，然后予以硫酸镁治疗。产后高血压和子痫前期的发生率并不确定，指南并没有呈现关于预防和治疗产后高血压及子痫前期的实验研究数据，关于治疗时血压控制目标及何时停药都存在不确定性。应注意非甾体类抗炎药可以升高血压，产后高血压持续超过1d时建议使用其他镇痛药替代这些常规产后镇痛药。
ACOG2013版指南建议产后持续血压＞150/100mmHg（随机两次，至少间隔4～6h）应降压治疗。产后出现高血压，子痫前期伴有严重头痛、视觉改变、精神状态改变、上腹部疼痛或气短的患者，应使用硫酸镁至少24h。
6 有子痫前期病史妇女的处理
ACOG2013版指南指出，对于有子痫前期病史患者的主要治疗目标是：通过改善妇女孕前健康水平，减少复发的危险因素，监测产科并发症，以期下次妊娠实现最佳围产期预后。
解读：ACOG2013版指南认为上述目标可通过孕前评估与咨询，早期产前保健，规范的产前检查以及及时终止妊娠来实现。由于有子痫前期病史的妇女再次妊娠其子痫前期的复发风险增加，因此孕前咨询与评估尤其是详细了解前次妊娠的母胎结局尤为重要。早期、规范的产前检查是有子痫前期病史妇女获得良好妊娠结局的关键。
ACOG2013版指南指出有子痫前期病史的妇女在孕前应降低高体质指数，控制血压、血糖，补充叶酸，长期服药者应避免继续服用对妊娠有不利影响的药物。然而，控制血压、血糖能否降低子痫前期的复发风险尚不确定。对于有子痫前期病史且导致妊娠34周前终止妊娠或有多次子痫前期病史的妇女，应在早孕晚期服用低剂量的阿司匹林（60～80 mg/d），若出现了重度妊娠期高血压，胎儿生长受限或反复发生子痫前期等情况，则需住院治疗。但是指南也指出，关于产前治疗和评估的建议不是以证据为基础的，因此需要开展有子痫前期病史妇女治疗问的随机研究。
7 慢性高血压并发子痫前期
7.1 妊娠合并慢性高血压的定义及产前处理
ACOG2013版指南指出，妊娠合并慢性高血压定义为：在妊娠前或妊娠20周前出现的高血压。在妊娠期间，血压被分为轻到中度（收缩压140～159 mmHg或舒张压90～109 mmHg）或重度（收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg）。解读：指南指出血压在孕早期正常，而在妊娠20周以前逐渐升高，也应考虑有妊娠期高血压或子痫前期。但若孕妇在孕前患有的慢性高血压未得到确诊，在妊娠期间又出现了生理性血压下降使血压降至了正常范围，而在孕中期才开始出现高血压，那么这类患者就易被误诊为妊娠期高血压或子痫前期（若存在蛋白尿）。慢性高血压增加发生妊娠期糖尿病（OR 1.8；95%CI 1.4～2.0）及胎盘早剥的风险。
13%～40%的慢性高血压的患者会发展为子痫前期合并妊娠，慢性高血压并发子痫前期后剖宫产的风险（OR 2.7；95%CI 2.4～3.0）、产后出血的风险（OR 2.2；95%CI 1.4～3.7）及围产儿死亡率、FGR发生率都会增加。
对妊娠合并慢性高血压的产前处理主要包括：（1）对已知或疑似有慢性高血压的妇女进行初步评估。（2）筛查继发性高血压，若出现了顽固性高血压、低血钾(血钾水平小于3.0 mmol/ L)、血清肌酐水平升高(大于97.2 μmol/L）或肾脏疾病家族史，建议患者转诊至高血压治疗专家处直接检查。（3）监测血压：对于血压控制不佳的妇女，建议使用家庭血压监测器；对怀疑有白大衣高血压的妇女，建议在行降压治疗之前行动态血压监测。
7.2 妊娠合并慢性高血压的治疗
ACOG2013 版指南指出，妊娠合并慢性高血压的治疗包括非药物治疗与药物治疗，其治疗目标是预防高血压的急性并发症并尽可能延长健康妊娠的时间。但并不建议妊娠合并慢性高血压的妇女通过减肥和极低钠饮食来控制血压，而建议其通过持续适度运动来控制血压。需要药物治疗的慢性高血压孕妇建议其使用拉贝洛尔、甲基多巴或硝苯地平，若无特殊合并症，不建议使用血管紧张素转化酶(ACE) 抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、肾素抑制剂及盐皮质激素受体拮抗剂。
解读 非药物治疗的方法主要有规律的有氧运动，维持理想体重，饮酒适度，采用特定的饮食，减少钠的摄入等，但指南指出这些方法并不适合所有的孕妇。指南建议持续性收缩压≥160 mmHg 或舒张压≥105mmHg的慢性高血压妇女（即重度高血压孕妇）应行抗高血压药物治疗。并维持血压在 120 mmHg/80 mmHg 至 160mmHg/105 mmHg之间，对于有靶器官损伤的妇女，其降压的目标血压应为收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmHg。同时，指南指出抗高血压药物虽可降低发展为重度子痫前期的风险（RR 0.57；95%CI 0.34～0.98），但在子痫前期或子痫，胎盘早剥和围产儿死亡的发生率上没有区别。且可能增加小于胎龄儿的发生风险（OR 1.53；95%CI 1.17～1.99）及胎儿畸形的风险。因此，对于收缩压<160 mmHg或舒张压<105 mmHg 且无终末器官损害的慢性高血压妇女（即轻至中度高血压的孕妇），并不建议其行抗高血压药物治疗。
静脉滴注拉贝洛尔、肼苯哒嗪或口服硝苯地平是孕期快速降压的一线治疗，孕期可持续应用的药物有甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平及利尿剂。利尿剂通常被认为是二线治疗药物，甲基多巴可在孕期长期服用且不会对子宫胎盘，胎儿血流动力学及胎儿出生后的生长发育造成不良影响，但在预防严重高血压方面效果并不显著（OR 0.75；95%CI 0.59～0.94）。拉贝洛尔在围产儿结局方面与甲基多巴相似，但其可能与小于胎龄儿的增加有关（RR 1.34；95%CI 1.01～1.79）。硝苯地平不会增加不良围产儿结局的风险且对子宫或脐血流也不会产生不利影响。孕中期和孕晚期应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂常可导致胎儿异常（肾功能衰竭、羊水过少、肺发育不良、颅骨异常和 FGR）及产后少尿或无尿等。而孕早期暴露会导致胎儿先天畸形（RR 2.71；95%CI 1.72～4.27），其中以心脏和中枢神经系统异常最为常见。
7.3 妊娠合并慢性高血压的胎儿监测及产时处理
工作组建议使用超声、无应激试验（NST）、生物物理评分(BPP)及改良BPP行胎儿监测，对于患有慢性高血压而无其他的母胎并发症的妇女，工作组不建议在妊娠 38 周前终止妊娠。
解读：指南建议患有慢性高血压的孕妇使用超声筛查FGR，筛查FGR的方法主要有测量子宫底高度与超声评估胎儿体重，首选方法是超声连续评估胎儿体重或胎儿腹围。应用多普勒脐动脉血流检测可使围产儿死亡率降低29%（RR0.71；95% CI 0.52～0.98）并且不会增加引产率（RR0.89；95%CI 0.80～0.99）或剖宫产率（RR0.92；95%CI0.84～0.97）。指南还指出：对于无并发症的高血压妇女，其最佳终止妊娠时机是妊娠38～39周之间。因此对于仅患有慢性高血压而无并发症的患者，不推荐在38～39周前终止妊娠。
7.4 慢性高血压合并子痫前期
ACOG2013 版指南将慢性高血压合并子痫前期分为了慢性高血压合并子痫前期与慢性高血压合并伴有严重表现的子痫前期两个组。当出现以下情况时为慢性高血压合并伴有严重表现的子痫前期：（1）尽管在降压治疗不断升级的情况下，仍出现了严重的血压波动。（2）血小板减少（血小板计数<10×109/L）。
（3）血清转氨酶升高（大于正常值上限的2倍）。（4）新发的肾功能不全和肾功能不全进行性恶化。（5）肺水肿。（6）持续性脑神经或视觉障碍。解读：ACOG2013版指南建议，收缩压≥160 mmHg或舒张压≥105 mmHg的孕妇应行降压治疗。
由于慢性高血压合并子痫前期的妇女，早产的风险增加，因此工作组建议在妊娠34周以前应用糖皮质激素促进胎肺成熟，从而降低新生儿的发病率和死亡率。对合并伴有严重表现的子痫前期的慢性高血压孕妇，指南认为其子痫的发生风险较大，因此，建议产时及产后静脉应用硫酸镁以预防抽搐发作。然而，对于慢性高血压不伴有严重表现的子痫前期的孕妇，指南不建议在终止妊娠期间应用硫酸镁。值得注意的是，妊娠<34周时，慢性高血压合并子痫前期的妇女其终止妊娠的几率（17.3% vs.8.7% ,P＜0.001），剖 宫 产 的 几 率（46.2% vs. 36.3% ,P＜0.001）及新生儿进重症监护病房的几率（16.3% vs. 11.4%,P＜0.002）都较高。其发生干预相关事件及其发病风险也较高。因此，对于慢性高血压合并子痫前期的妇女，若妊娠≥37周者，则建议其终止妊娠，若妊娠<37周，但无严重病变且母胎情况稳定，则可在密切监测下期待治疗至妊娠37周再终止妊娠。
对于妊娠<34周的慢性高血压合并伴有严重表现的子痫前期妇女，可选择母体情况稳定后立即终止妊娠和期待治疗两种治疗方法。期待治疗时间一般为48 h，主要是应用糖皮质激素促进胎肺成熟及静脉应用硫酸镁预防抽搐发作，期待治疗需在有足够的母胎重症监护资源的机构进行且期待治疗至妊娠满 34 周即终止妊娠，妊娠满 34 孕周后不建议继续行期待治疗。期待治疗期间，若出现了母胎情况恶化，则需立即终止妊娠。对于妊娠<34周的慢性高血压合并子痫前期的妇女，若出现了无法控制的严重高血压、子痫、肺水肿、DIC、新出现的或不断加重的肾功能不全或两者均有、胎盘早剥或胎儿状态不佳中的任意一项，应在孕产妇情况稳定后立即终止妊娠。
7.5 慢性高血压妇女的产后处理
ACOG2013 版指南建议慢性高血压妇女在产后继续行降压治疗，且鼓励其进行母乳喂养。
解读：指南指出：慢性高血压妇女在产后应调整抗高血压药物以维持血压水平在安全范围内（收缩压≤160mmHg和舒张压≤100 mmHg）。且应避免使用非甾体类抗炎药物。若产后出现了子痫前期的症状体征，则有指征使用硫酸镁。母乳喂养期间，应服用在母乳中浓度较低的降压药如普萘洛尔、拉贝洛尓和甲基多巴。但不可应用利尿剂，因为利尿剂可能会减少奶量并影响母乳喂养。
8 子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病
许多大型流行病学研究表明：有子痫前期病史的妇女在后期生活中发生心血管疾病（CV）的风险明显增加。ACOG2013版指南建议，有子痫前期病史且发生了早产（妊娠<37周）或有反复子痫前期病史的妇女每年进行一次血压、血脂、空腹血糖和体质指数评估。
解读：2011年，美国心脏协会将子痫前期列入了心血管疾病风险因素的行列。几个大型的流行病学研究也表明：所有有子痫前期病史的妇女在以后的生活中发生心血管疾病的风险增加，即使只在第一次妊娠时罹患子痫前期也不例外。若妇女有复发性子痫前期、早产史或有FGR的怀孕史，那么其晚年心血管疾病的患病风险将会增加。因此，在晚年心血管疾病风险评估时，子痫前期病史是一项必须考虑在内的重要的危险因素。
9 患者教育
ACOG2013版指南指出：教育患者关于子痫前期的知识并让她们在出现子痫前期症状体征时及时寻求医疗救助有助于改善妊娠预后。因此，指南建议卫生保健提供者用已证明了的实际可行的健康传播方法在产前保健和产后保健时向妇女传达关于子痫前期的信息。
解读：指南指出：患者教育不仅可以减少政府的经济负担,而且可以以一个相对较低的成本找到子痫前期发病机理的预防措施及最佳治疗方法。一项研究表明：几乎所有的患者都至少有一个前驱症状，其中一半有一个以上的预示抽搐发作的症状。然而，只有33%的妇女在出现症状时寻求治疗，这表明适当的患者教育可能会获得更好的母胎预后。但由于人群的知识水平不同，在对不同知识水平的患者进行患者教育时需要运用不同的策略。
10 研究现状及研究推荐
ACOG2013 版指南对 2000 至 2012 年子痫前期的基础及临床研究进展进行了总结，并做了相应的研究建议。
10.1 子痫前期的基础研究进展
指南从异常着床与血管生成，内皮细胞激活与功能紊乱，胎盘缺血缺氧与细胞因子，氧化应激与内质网应激，血红素加氧酶等6个方面叙述了对子痫前期的发病机制的研究进展。并提出在基础研究方面尚需对胎盘形成、基因及表观遗传因素在子痫前期的发生发展中所起的作用、调节血管生成因子和抗血管生成因子的分子机制行进一步的研究，同时还应探索新型可溶性血管内皮生长因子受体（sFlt-1）抑制剂、进一步发展动物模型。
解读：ACOG2013版指南指出子痫前期的发展包括胎盘形成不良阶段（妊娠满20周以前）及胎盘形成与发育不良所致的后果两个阶段，前一阶段没有任何功能失调的症状与体征，后一阶段主要包括胚胎受损及胎儿生长受限，这可能是由胎盘相对缺氧及缺氧再灌注所致。
指南指出：子痫前期的主要发生机制是重塑的母体脉管系统对绒毛间隙的灌注不足导致了胎盘功能不全。Notch配体JAG1的缺失可能是发生这一异常的主要原因。在缺氧的情况下，胎盘产生的sFlt-1与游离血管内皮生长因子（VEGF）和游离胎盘生长因子（PIGF）相结合从而使后两者刺激血管生成和保持内皮完整的功能受到抑制，人类胎盘合胞体细胞表面脱落的粒子又可引发过度炎症反应，由此形成恶性循环使胎盘功能进一步下降。
另有研究认为：内皮素A（ETA）拮抗、NO及血红素加氧酶-1合成量下降、氧化应激标志物如过氧硝酸盐的增加、内质网应激等都与子痫前期的发生发展密切相关。这些内皮功能紊乱标志物的浓度变化可以出现在没有明显的临床表现之前。但这些标志物与子痫前期之间的具体联系机制尚需进一步的研究。
10.2 子痫前期的临床研究进展
ACOG2013版指南总结到：子痫前期的临床研究主要集中在子痫前期的预测、预防、治疗及终止妊娠的时机方面，虽然取得了一定的成效，但还需进一步的研究。
解读：指南指出：联合使用血清生化指标和生物物理测试(如子宫动脉多普勒测速)来预测子痫前期已获得了可喜的初步成果。补钙及补充维生素C和维生素E并不是预防子痫前期的有效方法，而低剂量阿司匹林不仅可以显著减少子痫前期的发生频率，而且还可以显著减少早产和围产期死亡率。但由于使用低剂量阿司匹林的长期安全性未得到评估及子痫前期在低危人群中的普遍患病率较低（2%～3%），因此，阿司匹林并没有得到临床应用。应用硫酸镁预防及治疗子痫的效果得到了世界各国的肯定。
指南还指出：在妊娠34周时被诊断为妊娠期高血压的孕妇，有约25%的妇女会发展为蛋白尿，进而发展为子痫前期，但一部分子痫前期患者在分娩前也不出现蛋白尿。轻度子痫前期孕妇和妊娠期血压轻度增高的孕妇在37周时终止妊娠不仅可减少不良妊娠结局的发生，而且也不会增加新生儿发病率。
ACOG2013版指南总结发现：有子痫前期病史的患者将来罹患心血管疾病的风险可增加2倍，妊娠34周以前终止妊娠的子痫前期孕妇，罹患心血管疾病的风险可增加8～10倍，有多次子痫前期病史的妇女早年死于心血管疾病的风险也高于只在第一次妊娠时患子痫前期的妇女。
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