关于出生时间和方式的决定主要是为了最大限度地降低LGA或巨大儿出生时发生产时并发症的风险。
• 在足月引产（IOL）、预期管理或CS之间，几乎没有质量证据可以告知管理层
• 在一项单中心研究（n=200）中，与期待治疗组相比，38周孕龄的人工晶状体降低了出生体重（3446 g vs 3672 g；p<0.01）和巨大儿的发生率（15 vs 27%；p=0.05），CS的发生率没有增加（人工晶状体组为25%，期待治疗组为31%；p=0.43）
• GINEXMAL多中心随机对照试验（RCT）发现，无论积极治疗与期待治疗（n=425），出生结局无差异，CS发生率无差异（21%对22.3%）
• 母体高血糖程度与胎儿过度生长的风险相关
• 巨大儿增加围产期出生创伤和肩难产的风险，包括严重的会阴撕裂、婴儿骨折和臂丛神经损伤
• 胎儿体重的临床评估和产科USS评估可有效用于排除巨大儿
• USS biometry对加速胎儿生长或LGA的预测可能存在较大的误差幅度
• 如果胎儿肺成熟需要类固醇，监测BGLs并考虑入院和强化胰岛素治疗
• 与女性讨论的具体主题包括：
o GDM对特定环境下分娩的影响
o 产时管理建议（如需要）
o 分娩临近/分娩开始时的药物治疗（如有）管理要求[参考表27.分娩临近时的药物治疗]
• 记录、定期审查并让医疗团队的其他成员参与（如有需要，如麻醉师）
•参考昆士兰临床指南标准护理指南
• 如果MNT处理得当，且无巨大胎儿或其他并发症，则等待自然分娩（除非有人工晶状体的其他适应症）
• 如果怀疑巨大胎儿或其他并发症，考虑在妊娠38+0–39+0周出生
• RANZCOG建议在妊娠39+0周前，仅怀疑巨大胎儿不能作为人工晶状体的指征
o 没有足够证据表明减少肩难产风险的益处大于早产的危害
• 考虑延长妊娠期的死产风险与早产风险
• 仅药物治疗不能作为足月前出生的指征
• 在大多数情况下，接受药物治疗的BGL最佳的女性在妊娠39周以上之前不需要加速分娩
• 没有明确证据表明患有GDM且胎儿正常发育的女性应具有与未患有GDM的女性不同的人工晶状体适应症
• 在向女性咨询期待治疗与人工晶状体时，考虑影响死胎风险的伴随并发症（如先兆子痫、生长受限、肥胖）
• 如果估计胎儿体重为：
o 小于4000克，阴道分娩通常是合适的
o 4000–4500克，考虑其他个人因素（例如，母亲身高、产科和出生史、既往巨大儿伴或不伴肩难产、估计胎儿体重的局限性）
o 超过4500克，考虑选择CS为女性提供风险和益处方面的咨询
§ 数据不足，无法确定CS是否可降低出生创伤风险
• 与自然阴道分娩相比，患有GDM的女性因肩难产而在出生时进行器械拔除的风险更高
• 不建议使用X射线骨盆测量法
• 考虑到女性的个人情况，制定并记录个人药物治疗计划
• 如果女性因BGL不稳定而接受静脉胰岛素输注，则在术前口服葡萄糖时不要停止
• 分娩后停止二甲双胍
• 分娩期间根据BGL滴定胰岛素需求量
• 分娩后停止二甲双胍
如果上午IOL开始
• 早早吃早餐
• 早餐时服用常规剂量的速效胰岛素
• 早上省略长效或中效胰岛素
• 分娩后停止皮下注射胰岛素
如果下午/晚上IOL开始
• 在晚餐时服用常规剂量的速效胰岛素
• 如果未分娩，睡前服用长效或中效胰岛素
• 分娩后停止皮下注射胰岛素
• 在选择性手术前晚上停止二甲双胍（晚上给药后）
• 前一天晚上服用常规快速、中/长效胰岛素
o 考虑个别女性的临床情况，包括空腹BGL
o 可能需要减少剂量的中/长效胰岛素
• 监视器BGL
• 选修CS前禁食6小时
o 如果是禁食，则在CS早上省略所有皮下胰岛素
请参阅昆士兰临床指南产时胎儿监测。
• 目标是BGL 4.0–7.0 mmol/L，与妊娠期GDM治疗无关
• 确保分娩期间有足够的葡萄糖，以满足高能量需求
• 建议GDM孕妇在分娩期间进行连续性心血管造影（CTG），如果是在怀孕期间
o 需要胰岛素或二甲双胍，或
o 次优BGL或
o 巨大胎儿
• BGL到达后4小时监控
o 根据BGLs增加频率
o 参考表29。产时BGL监测
• 低血糖或需要胰岛素的情况很少见
• BGL到达后，2小时监控
o 根据BGLs增加频率
o 参考表29。产时BGL监测
o 如果需要，分娩期间胰岛素需求通常较低（通常无需胰岛素）
• 如果BGL大于7.0 mmol/L，请寻求医疗审查
• 在决定管理时，考虑临床情况（如分娩阶段、分娩迫在眉睫、摄入、压力水平增加的影响）
• 管理可能包括：
o 在1小时内重复BGL并重新评估或
o 考虑胰岛素输注
• 停止胰岛素治疗
• 如果有症状，治疗低血糖并在15分钟内重复BGL
• 如果无症状且正在接受胰岛素治疗，则在15分钟内重复BGL并重新评估
• 如果无症状且未接受胰岛素治疗，则在1小时内重复BGL并重新评估（如果出现症状，则更早评估）
• 参考第5.3节低血糖
患有GDM的女性在分娩期间很少需要胰岛素输注。开工前征求专家意见。如果没有当地政策或程序，可以考虑以下胰岛素输注方案，但需要个性化剂量。
• 通过输液泵进行管理
• 以80毫升/小时的速度开始1升含葡萄糖的液体，例如：
o 葡萄糖4%/氯化钠0.18%或
o 含5%葡萄糖的复合乳酸钠（哈特曼溶液）
• 向49.5 mL 0.9%氯化钠中添加50单位（0.5 mL每mL 100单位）中性胰岛素，使浓度达到1单位/mL
• 用胰岛素混合物冲洗管线，直至连接端口
• 根据BGL开始并调整胰岛素输注
• 注射胰岛素时，每小时监测BGL
• 开始后两小时进行医学审查，以评估个人需求
详情请咨询VX：18500059602
