12.5.d有POI和其他医疗问题的妇女
与健康女性相似，患有POI的女性可能会遭受医疗疾病的折。但是在有POI的女性中,这些医疗问题会影响HRT的选择。尽管没有很好地研究，但是一些建议可以从文献中得出。
偏头痛
在POI和偏头痛女性中使用HRT时要考虑的主要问题是缺血性中风的潜在风险以及替代治疗是否可能影响偏头痛的发生。但是，针对这些妇女的建议所依据的证据乏善可陈。
具有先兆的偏头痛是缺血性中风的危险因素，在年轻女性(50岁以下)中可能是最大的危险因素(Kurth等，2006)。尽管POI本身是危险因素，但尚未确定有POI和偏头痛的女性发生中风的风险的研究(请参阅第8.1节)。
健康的绝经后妇女使用HRT可能是中风的危险因素(Magliano等，2006:Sare等，2008)，但国际头痛协会口服避孕药和激素替代疗法联合特别工作组得出结论认为，证据不足以支持偏头痛患者中风和使用HRT之间的任何联系(Bousser等，2000)。后来从2007年进行的系统评价中没有发现任何改变这一观点的证据(MacGregor，2007年)。
手术绝经可能与中风的风险增加有关，而中风的风险似乎通过雌激素替代而降低(Parker等，2009:Rivera等，2009)。这些研究没有特别考虑偏头痛的任何潜在混杂作用。
没有先兆的偏头痛似乎与雌激素水平低(或下降)有关(“雌激素戒断”)，而先兆的偏头痛可能与高水平的雌激素有关。与自然绝经相比，外科绝经似乎与偏头痛的患病率增高有关，这大概是由于雌激素的突然减少(见综述Nappi等，2009)。
未发现有POI和偏头痛的女性对HRT的剂量、类型或给药途径的研究。正常的绝经后偏头痛妇女的数据也很少且相互矛盾。
具有先兆的偏头痛仍然是POI妇女口服避孕药联合使用的禁忌症。
结论与注意事项
在缺乏有关POI和偏头痛妇女使用HRT风险的任何数据的情况下，建议合理使用它来预防雌激素缺乏的后果，即使是在偏头痛患者中也似乎是合理的。鉴于某些偏头痛是由雌激素引起的(高，低甚至变化的水平)，所以在对POI女性开始HRT时应对偏头痛的病史进行分类并记录下来。如果在进行HRT时偏头痛变得更加频繁，则应考虑增强因素可能是置换过度还是置换不足。如果替代治疗期间发生新的偏头痛，则应考虑其他原因以及HRT。
经皮雌激素可能具有提供恒定雌激素水平的优势，并且可能与血栓形成的风险降低有关。一项关于绝经后妇女口服与经皮雌激素的随机对照试验显示，经皮组偏头痛的发生率没有增加，但口服组中偏头痛的发生率却有显著增加(Nappi等，2001)。未发现针对POI女性的等效研究。
连续联合治疗方案具有提供恒定激素水平的类似理论优势。但是，一项对绝经后妇女进行超过45年的大型病例对照研究表明，单独服用雌激素或雌孕激素结合治疗的妇女偏头痛患病率没有任何差异(Misakian等，2003)。
无预兆的周期性偏头痛可能与雌激素水平低下(或下降,雌激素撤退)有关而有预兆的周期性偏头痛则与雌激素水平高有关。与自然绝经相比，手术导致的绝经似乎与偏头痛发病率增高有关，可能由于术后雌激素突然减少(Nappi等，2009年)。没有证据表明激素替代治疗的药物剂量、类型或者给药途径适用于患有偏头痛的女性。正常绝经后妇女偏头痛的研究数据也很少，而且结论有争议。先兆偏头痛仍然是POI女性联合口服避孕药的禁忌症。
结论和反思
在缺乏任何数据依据的情况下，考虑到使用激素替代治疗对于患有偏头痛的POI女性的风险，推荐它来防止雌激素缺乏的后果似乎是合理的，即使是对偏头痛患者。鉴于某些偏头痛和雌激素(高、低甚至变化)引起的，在开始对患有偏头痛的妇女进行激素替代治疗时，应该整理和记录偏头痛的病史。
如果服用HRT时偏头痛发作更频繁，应考虑补充过量或不足。如果在替代疗法期间新出现偏头痛，应该考虑其他原因以及激素替代治疗。
经皮吸收雌激素可能具有保持雌激素水平恒定的优势，并可能与较低的血栓形成风险有关。一个小样本随机研究发现绝经后妇女口服和经皮补充雌激素，经皮组没有表现出偏头痛的频率增加，但口服组显著增加(nappi等2001年)。
没有相应的研究发现，持续的联合疗法在保证稳定的激素水平方面具有相似的理论优势。然而，一项针对绝经后妇女超过45年的大型病例对照研究并没有发现单独服用雌激素或雌激素与黄体酮组合的妇女偏头痛患病率有任何差异(misakian等，2003年)。
高血压
POI妇女心血管疾病发病率和死亡率显示增加(见第8章)。由于高血压是心血管疾病、心脏病和中风的主要危险因素，患有高血压的POI女性心血管疾病的发病率可能会增加。此外，高血压是联合口服避孕药的一个广为接受的用药禁忌，因此,对于患有高血压的POI妇女,应谨慎使用激素替代疗法。
没有证据表明HRT对高血压患者有影响。Langrish和他的同事评估了接受生理治疗(经皮雌二醇和阴道孕酮)或标准治疗(口服雌醇和诺酮)的POI患者的心血管健康情况，包括24小时动态血压(langrish等，2009)。虽然没有妇女患临床高血压，与标准方案相比，生理治疗会在开始治疗后3个月(p<0.05)、6个月(p<0.05)和12个月(p<0.01)表现相对较低的血压(p<0.0001收缩压和舒张压)，生理方案和标准方案之间存在差异。
最近的综述总结了HRT方案对正常血压和绝经后高血压老年妇女血压的影响，显示研究结果存在明显的不一致，这是由于HRT方案、患者年龄和绝经后时间以及血压测量的差异(Cannoletta and Cagnacci，2014)。在高血压的绝经后妇女中，大多数研究显示雌激素治疗后，收缩压和舒张压下降，虽然另一些研究发现有所增加。评估经皮雌二醇和测量血压的研究相互冲突较少，显示了HRT中性或血压下降的作用。不同孕激素对绝经后高血压妇女血压的影响还没有很好的研究，但一般来说，孕激素似乎不阻碍雌激素对血压的影响。最近的研究表明,屈螺酮是一种新型的含有醛固酮受体拮抗剂的孕激素，有很好的降压效果。结合17β-雌二醇和屈螺酮的激素疗法已被证明对于血压升高的绝经后妇女有降压效果，此外还能有效缓解绝经期症状(White，2007年)。
既往静脉血栓栓塞史(VTE)
静脉血栓栓塞是HRT最普遍的严重不良反应(Canonico等，2008)。在WHI的研究中，与使用安慰剂的妇女相比，使用口服激素替代疗法的妇女患肺栓塞的风险增加(危险比为2.13,95% ci 为1.39-3.25)(Rossouw等,2002)。绝经后妇女存在VTE危险因素，包括超重或肥胖、存在血栓性疾病或有VTE病史。
但没有发现关于POI和VTE病史的妇女VTE复发风险的研究。绝经后的老年妇女中，2个临床随机对照研究发现，与安慰剂相比，使用口服结合激素替代疗法的妇女复发性静脉血栓栓塞的风险高出5倍(Hoibraaten等，2000;Cushman等,2004)。
替勃龙和经皮雌激素已被提出用于治疗有VTE病史的绝经后妇女的严重血管舒缩症状。替勃龙被广泛用于治疗血管舒缩症状，它被发现可以有效缓解这些症状(Formoso等,2012)。此外，相对于对照组(Renoux等，2010b)使用替勃龙的妇女(50-79岁)VTE发生率(RR0.92:95%CI:0.77-1.10)没有比病例对照组增加。然而，关于替勃龙长期安全性的研究数据很少，但怀疑使乳腺癌和中风风险增加(Formoso等，2012)。一个荟萃分析研究认为，使用经皮雌激素的妇女与未使用者相比，复发性静脉血栓的风险没有增加(Canonico等.2008年)。
孕激素类型对VTE复发的影响还没有很好的研究，但可能有相关性。因为WHI实验表明，与单独使用雌激素相比，使用雌激素和醋酸甲羟孕酮的妇女VTE的风险更高。Canonico及其同事的研究表明，微粒化的黄体酮或孕烷衍生物(如去氢孕酮、醋酸甲羟孕酮、醋酸环丙孕酮)与复发性VTE无显著相关性。而非孕烷衍生物与复发性VTE风险增加有关(3.9;95%CI1.5-10.0)。然而，用药时间需要确认。
患有POI但有很大VTE风险的妇女，仍可能受益于HRT，而对这些人群来说,HRT的风险是未知的。鉴于年龄增长本身就是VTE的一个风险因素，从绝经后人群中推断研究数据可能是不合适的。然而，由于没有发现直接相关的研究,因此在开始HRT之前征询凝血血液专家的建议是否需要合适的抗凝治疗似乎是一种合理的谨慎做法。
肥胖
对于肥胖或超重的患有心脏病的妇女使用激素替代疗法的主要问题是VTE的潜在风险。此外，肥胖还是高血压、冠状动脉疾病和过早死亡的危险因素(见第8章)。事实上，McCarthy在一份多变量分析中指出，与卵巢解剖结构正常的非肥胖妇女相比，在观察期间肥胖且在40岁前做过卵巢切除手术的妇女死于心血管疾病的可能性要高出一倍以上(HR 2.23:95% CI 1.25-3.98)(HR2.77;95% ci 0.91-8.41)。(McCarthy et al,2012)。
没有发现评估超重或肥胖的POI妇女激素替代治疗的研究。
体重指数增加的绝经后妇女口服雌激素治疗VTE风险增加(合并OR 2.6；95% CI 2.1-3.3)(Canonico et al，2008)。一项关于口服和经皮雌激素对超重(25kg/m2<30kg/m2)或肥胖(BMI>30kg/m2)的绝经后妇女(45-70岁)VTE风险影响的研究表明，经皮雌激素不会增加BMI增加的妇女VTE风险。体重指数增加经皮雌激素使用者与体重指数增加的对照者有相似的风险(体重指数增加者分别为2.9;95%CI1.5-5.8和2.7;超重者分别为95% CI 1.7-4.5;肥胖者分别为5.4;95% CI 2.1-14.1和127或4.0;95% CI 2.1-7.8)。与口服雌激素相关的风险增加已被证实，与体重正常的非服用者相比，口服雌激素与超重或肥胖联合使用进一步增加风险(或10.2;95% CI 3.5-30.2和或20.6;95% CI 4.8-88.1，分别)(Canonico等,2006)。
在本指南中，建议POI妇女保持健康的生活方式，包括正常体重或体重指数，以减少POI后遗症的影响，提高生活质量。
子官肌瘤
子官肌瘤(肌瘤或平滑肌瘤)是起源于子官单个平滑肌细胞的良性肿瘤。大多数子宫肌瘤是无症状的，但一些妇女有明显的症状，包括异常子官出血，盆腔压力(尿频，便秘)和疼痛，以及生殖功能障碍。
激素替代治疗对子宫肌瘤的潜在影响还没有很好的研究，但是雌激素和孕激素可以促进子官肌瘤的生长。没有证据表明HRT对患有POI女性子官肌瘤的影响。
关于绝经后妇女的研究已经有系统性的回顾总结(Ang等，2001;Ciarmela等，2014)。两个随机对照试验比较了HRT和替勃龙，共有88名妇女参加。结果表明替勃龙对子宫肌瘤大小无明显增大作用。对HRT影响的研究结论不同，虽然一些研究表明子宫肌瘤的数量和大小有所增加，但其他没有发现子官肌瘤平均体积在HRT前后有显著增加。两篇综述都指出，没有一项研究报告指出HRT会使子宫肌瘤生长相关的临床症状或副作用显著增加，更重要的是，大多数妇女，即使是子官肌瘤生长的妇女，也没有症状。
