IVF/ICSI助孕夫妇妊娠结局及其子代神经行为发育的影响因素研究

目的：不孕症发病率逐年攀升，己成为继心血管疾病和肿瘤后严重影响人类健康的第三大疾病[1]。辅助生殖技术（Assisted reproductive technology ，ART）的诞生在一定程度上解决了难治性不孕不育患者的生育问题。自1978年世界首例体外受精-胚胎移植婴儿诞生以来[2]，辅助生殖技术飞速发展，其衍生技术不断更新，目前已有800万应用辅助生殖技术的新生儿诞生[3]。随着ART出生人口占社会人口比重的不断增加，ART技术安全性尤其子代健康状况引起全社会和医学界广泛关注。本研究回顾性分析辅助生殖技术助孕妇女妊娠结局的影响因素、历史性队列研究子代体格和神经行为发育情况及其影响因素，探讨辅助生殖技术的安全性。

方法：

1、纳入2016年 1月~2019 年12月于沈阳菁华医院生殖医学中心接受辅助生殖技术助孕（包括鲜胚周期和冻胚周期）获临床妊娠妇女共13200名，收集其孕前一般信息、助孕期间治疗情况及助孕后随访信息等资料进行回顾性研究。分析其早期流产率、晚期流产率、妊娠期并发症、子代围产期结局（包括早产、低出生体重、畸形、死胎、新生儿死亡）等情况。

2、招募2013年1月1日~2018年12月31日，在中国医科大学附属盛京医院及沈阳菁华医院生殖中心接受 ART助孕后出生的子代，纳入年龄1岁～5岁，且居住在沈阳市及其周边城市的儿童作为ART子代组，同期自然受孕后出生的子代作为对照组（NC组），应用盖瑟尔发育量表（GDS）对两组儿童进行神经行为发育评估，同时测量其身高体重评估其体格生长发育情况。

IVF/ICSI助孕夫妇妊娠结局及影响因素分析

1.基本情况共收集 2016年 1月~2019 年12月行体外受精-胚胎移植技术助孕（包括鲜胚周期和冻胚周期）后，获临床妊娠女性共13200名。其中49名女性失访，失访率为0.37%。最终入组13151例ART助孕的不孕夫妇，女方平均年龄为32.42±4.34 岁；男方平均年龄为34.41±5.30岁。鲜胚周期5733例，占比43.6%；冻胚周期7418 例，占比56.4%。IVF组9345例，占比71.1%；ICSI组3300例，占比25.1%；IVF+ICSI 组506例，占比3.8%。

2.ART生育结局的影响因素的分析

总流产率为15.71%（2066/13151），早期流产率为11.55%（1519/13151），晚期流产率为4.16%（547/13151），宫外孕率1.13%（148/13151），分娩率为83.16%（10937/13151）。

（1）女方年龄、不孕年限、体重指数、移植新鲜胚胎/冷冻胚胎、助孕方式、女方吸烟史、多囊卵巢综合征、男方不孕因素及移植胚胎阶段均为ART生育结局相关影响因素（P<0.05）。

（2）早期流产：男方文化程度低、女性高龄、男方因素、移植冷冻胚胎和移植囊胚发生早期流产的机率增大（P<0.05）。logistics回归分析显示女性年龄、女性BMI、移植新鲜胚胎/冷冻胚胎、助孕方式是早期流产的独立危险因素。校正男女双方基本资料、不孕原因、移植胚胎阶段等后，女性年龄和BMI增加、移植冷冻胚胎、ICSI助孕，早期流产的风险相对增加。

（3）晚期流产：女方文化程度低、女性吸烟、患有多囊卵巢综合征、移植冷冻胚胎和囊胚期胚胎的女性更易出现晚期流产。logistics回归分析发现，女性年龄、女性BMI、女性文化程度、女性吸烟情况、是否多囊卵巢综合征晚期流产的独立危险因素。校正男女双方基本资料、不孕原因、移植胚胎阶段等后，女性年龄和BMI 增加，女性文化程度为大专及以上、多囊卵巢综合征的女性晚期流产的风险相对增加。

（4）宫外孕：夫妻双方文化程度高、男方因素、IVF助孕、新鲜周期移植和卵裂期胚胎移植的女性更易出现宫外孕。logistics回归分析发现，女性文化程度、助孕方式是宫外孕的独立危险因素，校正男女双方基本资料、不孕原因、移植胚胎阶段后，文化程度高的女性、IVF助孕发生宫外孕的风险相对增加。

3. ART妊娠期并发症的相关性分析

（1）妊娠期高血压单因素分析显示，男方年龄大、不孕年限长、女性BMI增加、女性户籍所在地为黑龙江、多囊卵巢综合征和单胎分娩的女性更易患妊娠期高血压。 logistics回归分析发现，BMI、多囊卵巢综合征、助孕方式是妊娠期高血压的独立危险因素，校正男女双方基本资料、不孕原因、移植胚胎阶段后，BMI增加、多囊卵巢综合征、IVF助孕妊娠期高血压的风险相对增加。

（2）妊娠期糖尿病单因素分析：年龄增加、BMI增加、男方学历低、输卵管因素、多囊卵巢综合征、新鲜周期移植的女性更易患妊娠期糖尿病。logistics回归分析发现，年龄、不孕年限、BMI、新鲜周期或冷冻周期移植、移植胚胎阶段是妊娠期糖尿病的独立危险因素，校正男女双方基本资料、不孕原因、移植胚胎阶段后，年龄增加、BMI增加、新鲜周期移植、移植卵裂期胚胎的女性，发生妊娠期糖尿病的风险相对增加。

4. ART出生子代结局分析

共分娩10445个周期，出生12024名新生儿，早产1729周期，早产率16.57%；低出生体重儿1553名，发生率12.92%；新生儿死亡45例，发生率0.37%；死胎16例，发生率0.01%；出生男婴6268例，女婴5756例，男女性别比≈1：1.089。

（1）早产影响因素分析单因素分析显示，女性文化程度低、多囊卵巢综合征、IVF助孕、新鲜周期移植、卵裂期胚胎移植和分娩双胎的女性更易早产。logistics 回归分析发现，女性BMI、多囊卵巢综合征、新鲜周期移植/冷冻周期移植和移植胚胎阶段是早产的独立危险因素，校正男女双方基本资料、不孕原因、移植胚胎阶段等后，BMI增加、多囊卵巢综合征、新鲜周期移植、移植卵裂期胚胎者发生早产的风险相对增加。

（2）低出生体重影响因素分析单因素分析显示女性年龄小、男方学历高、多囊卵巢综合征、移植新鲜胚胎和分娩双胎的女性更易有低体重儿出生。logistics回归分析发现，不孕年限和多囊卵巢综合征是低出生体重儿的独立危险因素，校正男女双方基本资料、不孕原因、移植胚胎阶段等后，不孕年限增加及多囊卵巢综合征的女性低出生体重儿的风险相对增加。

（3）出生儿性别的分析单因素分析显示IVF助孕、冷冻周期移植和移植囊胚的女性更易育有男孩。logistics回归分析发现，女性BMI、助孕方式对新生儿性别的影响有统计学意义，校正男女双方基本资料、不孕原因、移植胚胎情况等后，女性BMI增加、IVF助孕的女性育有男孩的概率相对增加。

（4）胎儿畸形种类  13151名患者中，胎儿畸形例数130例，发生率为0.99%；其中9个胎儿合并2种畸形，总畸形数139个。因畸形引产胎儿69例，出生畸形新生儿61例。胎儿畸形类别分别为中枢神经系统7例；眼、耳、面、颈部8例；心血管循环系统24例；唇腭裂12例；呼吸系统3例；胃肠道消化系统10例；泌尿生殖系统8例，骨骼肌肉系统23例，染色体异常25例，其他未随访到具体畸形的胎儿19例。

5. 鲜胚周期助孕结局的相关分析

（1）在新鲜周期移植的女性群体中，对是否患有妊娠期高血压及妊娠期糖尿病行logistics回归分析，校正治疗方案、女方年龄、不孕年限、女方体重指数、助孕方式、女方文化程度、男方文化程度、女方民族、男方民族等后发现，随BMI 的增加，患妊娠期高血压及妊娠期糖尿病的风险均显著增加；此外，IVF助孕、文化程度高的女性患有妊娠期糖尿病的风险相对增加。（2）在新鲜周期移植的女性群体中，对是否育有低出生体重儿、死胎、新生儿死亡及新生儿性别行logistics回归分析，校正治疗方案、女方年龄、不孕年限、女方体重指数、助孕方式、男女双方文化程度、男女双方方民族等后发现年龄增加、不孕年限增加、IVF助孕的女性育有低出生体重儿的风险相对增加；女性BMI增加，新生儿死亡的风险相对增加；上述信息对是否死胎和新生儿性别无影响。

二、IVF/ICSI助孕出生子代神经行为和生长发育情况评估及其影响因素分析

1.ART实际入组236例，其中新鲜周期移植后子代105例，冻胚周期移植后子代131例；自然妊娠（NC组）子代实际入组210例。

2. 两组基本信息采用SPSS独立样本t检验进行比较，两组之间父母年龄、父母BMI、是否双胎、父母学历、父亲户籍、父母吸烟情况、母亲备孕前补充叶酸或维生素、妊娠并发症、分娩方式、早产周数、喂养方式、是否有其他病史、新生儿是否为低出生体重儿有差异（P＜0.05），其余项目无明显差异。两组儿童总发育商有明显差异，其中大运动发育商、适应性发育商和语言发育商NC组均高于ART组，精细动作发育商和个人-社会发育商未见明显差异，将ART组与NC组中对发育商有影响的各项因素进行多因素线性回归分析，经过倾向性匹配评分后，两组间各项发育商的统计学差异消失（P＞0.05）。

3. 不同单因素对各项发育商的影响

（1）女性儿童总的发育商、大运动发育商、精细动作发育商、语言发育商和个人-社会发育商均高于男性儿童（93.9±10.5 vs 91.3±14.0、97.2±11.2 vs 94.1±12.1、96.7±11.1 vs 93.0±13.8、96.1±15.0 vs 88.9±15.8、99.8±9.7 vs 93.7±13.4），差异有统计学意义（P＜0.05）。

（2）父母学历大专及以上的儿童适应性发育商和语言发育商高于父母学历为大专及以下的儿童（93.3±14.9 vs 90.1±16.9、93.3±15.0 vs 90.0±16.8），有统计学差异(P＜0.05）。

（3）夫妻双方为城市户籍的子代儿童语言发育商高于农村户籍的子代儿童（93.2±15.1 vs 87.3±17.6、93.2±16.5 vs 88.1±13.3），结果有统计学差异(P＜0.05）。

（4）母亲备孕期是否补充营养品对子代的精细动作发育商的影响（96.7±12.2 vs 93.7±11.9）有统计学差异(P＜0.05）。

（5）母亲妊娠并发症对子代的语言发育商影响(93.1±14.5 vs 89.4±18.1)有统计学差异(P＜0.05）。

（6）足月儿的总发育商评分显著高于早产儿(93.4±12.8 vs 87.7±11.6)，其中各项发育商的指标（大运动发育商96.1±11.5 vs 87.7±11.6；精细动作发育商95.4±13.0 vs91.0±11.7；适应性发育商93.2±13.6 vs 88.0±11.8；语言发育商92.6±15.9 vs 88.5±15.7；个人-社会发育商97.1±12.3 vs 92.3±11.9 )，均有显著差异(P＜0.05）。

（7）母乳喂养的儿童总的发育商、精细动作发育商、适应性发育商、语言发育商和个人-社会发育商高于人工喂养的儿童(93.1±12.4 vs 88.9±13.6、95.4±12.6 vs 91.6±12.3、92.9±13.7 vs 88.8±13.5、93.4±16.2 vs 87.3±17.0、97.0±11.8 vs 92.4±14.7)，有显著差异(P＜0.05），而大运动发育商两组无明显差异。

（8）经历新生儿抢救的儿童精细动作发育商和个人-社会发育商均低于未行新生儿抢救的儿童（90.6±13.0 vs 95.0±12.8、91.4±12.1 vs 96.8±12.3），差异有统计学意义(P＜0.05）。

（9）消瘦的儿童总发育商高于无消瘦情况的儿童（103.1±17.4 vs 92.2±12.6），其中适应性发育商（103.1±17.4 vs 92.0±13.2）有显著统计学差异(P＜0.05）。

（10）母亲生育年龄大于等于31.5岁的儿童总发育商、适应性发育商低于母亲生育年龄小于31.5岁的子代儿童（91.0±13.1 vs 93.7±12.3、91.0±13.1 vs 93.5±13.6），有明显差异(P＜0.05）。

（11）体格发育迟缓的儿童个人-社会发育商低于无发育迟缓的儿童（88.1±14.1 vs 96.5±12.2），有统计学差异(P＜0.05）。

（12）体重低下儿童的发育商高于无体重低下情况儿童的发育商（15.2±2.6 vs 12.5±0.6），其中适应性发育商和语言发育商（15.2±2.6 vs 13.2±0.6、17.7±3.1 vs 15.6±0.8）有明显差异(P＜0.05）。

（13）母亲肥胖、超重、正常或偏瘦的儿童总发育商（89.5±11.0、90.2±14.3、94.1±12.3、91.6±12.2），组间有统计学差异（P＜0.05），其中大运动发育商、精细动作发育商、适应性发育商和语言发育商均有明显差异(P＜0.05）。

（14）妊娠胎数、夫妻双方民族、夫妻双方吸烟史、母亲既往妊娠史、母亲备孕前是否补充叶酸或维生素、母亲有无产后出血、母亲分娩方式、子代有无食物药物过敏、母亲初潮年龄是否大于等于14岁、父亲生育年龄是否大于等于33岁、父亲体重等因素，对儿童的发育商均无影响。.ART组中不同干预因素对发育商的影响

在ART组中，促排方案、助孕方式及新鲜周期或冷冻周期移植对子代儿童发育商未见明显差异，但移植卵裂期胚胎的子代儿童总发育商、个人-社会发育商高于移植囊胚的子代儿童（92.2±12.2 vs 88.9±11.2、97.0±12.8 vs 94.0±10.2 ），差异有统计学意义（P＜0.05）。

通过多重线性回归分析，冷冻周期移植的子代总发育商和个人-社会发育商高于新鲜周期移植的子代，移植卵裂期胚胎的子代，总发育商和个人-社会发育商高于移植囊胚的子代（P＜0.05），ART方式、促排方案对子代的发育商没有影响。

5．总发育商的多因素分析早产、儿童体重低下、儿童体格发育迟缓、性别、母亲初潮年龄和母亲BMI对发育商的影响有统计学意义（P＜0.05）。早产和发育迟缓的儿童发育商低于足月产和非发育迟缓儿童，女性儿童和体重低下的儿童发育商高于男性儿童和非体重低下儿童，随母亲的初潮年龄和BMI增加，儿童的发育商下降。

（1）大运动发育商的多因素分析母亲BMI、儿童性别、早产、父亲民族和母亲初潮年龄对大运动发育商的影响有统计学意义（P＜0.05）。随母亲的初潮年龄和BMI增加，儿童大运动发育商下降；女性儿童的大运动发育商高于男性儿童，早产儿和父亲为汉族的儿童大运动发育商低于足月产儿和父亲为少数民族的儿童。

（2）精细动作发育商的多因素分析儿童性别、早产、双胎对精细动作发育商的影响有统计学意义（P＜0.05）。女性儿童和双胎的儿童精细动作发育商高于男性儿童和单胎的儿童，早产儿童精细动作发育商低于足月产儿童。

（3）适应性发育商的多因素分析早产、儿童体重低下和发育迟缓对适应性发育商的影响有统计学意义（P＜0.05）。早产和发育迟缓的儿童适应性发育商低于足月产和非发育迟缓的儿童，体重低下的儿童适应性发育商高于非体重低下的儿童。

（4）语言发育商的多因素分析儿童性别、母亲BMI、母亲户籍、出生体重、儿童体重低下和发育迟缓对语言发育商的影响有统计学意义（P＜0.05）。女性儿童和体重低下儿童的语言发育商高于男性儿童和非体重低下儿童，母亲为农村户籍的儿童和发育迟缓的儿童语言发育商低于母亲为城市户籍的儿童和非发育迟缓的儿童；随母亲的BMI增加，儿童的语言发育商下降；随出生体重的增加，儿童语言发育商增加。

（5）个人-社会发育商的多因素分析儿童性别、早产、儿童发育迟缓和消瘦对个人-社会发育商的影响有统计学意义（P＜0.05）。女性儿童和消瘦儿童的个人-社会发育商高于男性儿童和非消瘦的儿童，早产和发育迟缓的儿童个人-社会发育商低于足月产和非发育迟缓的儿童。

结论：

1.女性年龄、BMI与早期流产及晚期流产发生率呈正相关；冷冻周期移植、ICSI助孕是早期流产的危险因素；PCOS是晚期流产的危险因素。

2.BMI增加、PCOS及IVF助孕是妊娠期高血压的危险因素；女性年龄、BMI、文化程度与妊娠期糖尿病发生率呈正相关；新鲜周期移植、卵裂期胚胎移植、新鲜周期IVF助孕是妊娠期糖尿病的危险因素。

3.BMI增加、PCOS是早产的危险因素；女性不孕年限长、PCOS、新鲜周期

IVF助孕、高龄是低出生体重儿的危险因素；女性不孕年限长、BMI增加、高龄、双胎分娩是新生儿死亡的危险因素。

4.ART出生子代的总发育商、大运动发育商、精细动作发育商、适应性发育商、语言发育商及个人-社会发育商与自然妊娠（NC）出生子代相比无统计学差异，ART对子代神经行为发育未见明显负面影响。

5.在体格发育方面，ART组出生子代不低于自然妊娠组（NC）子代。ART本身对子代的体格发育未发现负面影响。

6.ART出生子代中，冷冻周期移植、卵裂期胚胎移植的子代总发育商和个人-社会发育商评分相对较高。早产、儿童体格发育迟缓、母亲BMI增加对子代神经行为发育存在负面影响。