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体外受精-胚胎移植女性不孕症患者就医延迟现状及影响因素分析
当前我国面临生育意愿下降和生育延迟的挑战,乔杰院士团队的2021年全国生殖健康流行病学调查分析结果显示,2007-2020年我国不孕症发病率已从12%升至18%。不孕症是指一对配偶未采取避孕措施,有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo tansfer,IVF-ET)是保障不孕症患者生育需求的有效途径。随着人们生育意识的改变,晚婚、晚育、高龄产妇逐渐增多,而高龄(>35岁)是影响IVF-ET治疗结局的独立危险因素“。由于各种主客观原因造成的就医延迟(medical treatment delay),2022年烟台市烟台山医院(我院)生殖医学中心就诊的IVF-ET治疗患者女方高龄者达到37.93%,增加了治疗耗时、医疗成本及不良妊娠结局。就医延迟最早由Pack等于1938年提出,定义为患者从出现症状到首次就医间隔时间≥3个月,多数慢性病研究沿用此标准”。目前,国内外针对不孕症患者就医延迟的研究较少,就医延迟时间界定尚不明确,本研究探讨IVF-ET治疗的不孕症患者就医延迟情况及影响因素,为促进及时就医、提高生育质量提供参考依据。
目的抽样法选取2022年1-12月首次建档并于我院生殖医学中心行IVF-ET助孕治疗的203例女性不孕症患者作为研究对象,进行横断面研究。纳人标准:①首次建立治疗档案并接受IVF-T治疗:②)语言表达能力良好,理解问卷调査内容。排除标准:①建档后未继续治疗、重复治疗周期或曾于其他中心治疗者:②)行人工授精、冻融胚胎移植供精、供卵者;③合并其他严重躯体、心理疾病,如肿瘤、残疾、抑郁症等。本研究经我院医学伦理委员会批准(编号:烟山伦准2023-127),夫妇双方对本研究知情同意自参与。
研究者自行设计。人口学资料:男1.2.1女双方年龄、婚史情况、文化程度、在职情况、家庭月收人。病情资料:男女双方诊断、不孕类型、不孕时间、辅助生殖技术assisted reproductive technology,ART)指征、助孕方式、卵巢反应性评估、自然流产史、夫妇染色体。根据研究对象确诊不孕症至首次就诊行IVF-ET助孕治疗间隔时间是否≥18个月分为就医延迟组和未就医延迟组。其中原发性不孕指从未有过妊娠史，继发性不孕指曾有过生育或流产又超过1年未再孕。卵巢反应性评估依据2011年博洛尼亚卵巢低反应共识，满足以下2条定义为低反应:①高龄(≥40岁)或存在卵巢低反应的其他危险因素;②)前次周期卵巢低反应;③卵巢储备下降[基础窦卵泡计数(antral follicle count,AFC)<5~7个或抗米勒管激素(anti-Müllerian homone,AMH)<0.5~1.1ng/mL。卵巢高反应指年龄<35岁,既往有多卵泡发育或曾有卵巢过度刺激综合(ovarian hyper stimulation syndrome,OHSS)发生史,月经周期长或稀发者及卵巢储备指标异常(AFC>16~20枚,AMH>3.5~4.5ngmL)等。虽然目前对卵巢高反应无统一诊断标准，但大多以控制性卵巢刺激(contolled ovarian stimulation,COS)周期取卵数目>15个、COS后发生中/重度OHSS、COS过程中检测到直径>12~14mm的卵泡数>20个、雌二醇(estradiol,E2)>5000ng/L(1ng/L=3.66pmol/L)等作为卵巢高反应的诊断依据。正常反应是指介于低反应和高反应之间的卵巢反应，通常卵巢储备指标正常[1.1ngmL<AMH<4.5ngmL,7个<AFC<16个，基础卵泡刺激素(basafollicle-stimulatinghormone,bFSH)<10U/L，既往无卵巢低反应或高反应史。
该量表包含认知表征、情绪表征、疾病理解能力3个维度9个条目。认知表征包括疾病对自身生活影响、疾病引起的症状程度及持续时间、个人及治疗手段对疾病控制的信心;情绪表征包括对疾病的担忧、对自身情绪的影响;疾病理解能力是患者对自身疾病的理解程度。1~8条目每条目采用Likert 11级评分法,均计0~10分,其中反向计分条目为“疾病对自身生活的影响程度”、“疾病引起的症状程度”、“疾病对情绪的影响程度”,分数越高表示患者的消极性疾病感知越多。第9条目“对于我来说,导致不孕症最重要的原因或症状是”为开放性问题不参与计分,是否感知症状可作为参考项目分析患者疾病感知水平。量表总分为0~80分得分越高表示患者对疾病感知水平越高。该量表Cronbach's α信度系数为0.77,信效度良好。
1.2.3领悟社会支持量表(Perceived Support Scale,Social，PSSS)
该量表由Zimet等编制,姜乾金汉化修订,包含3个维度12个条目,用来评估个体自我领悟社会支持情况。家庭支持维度:我的家庭能够切实具体给我帮助、在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持、我能与自己的家庭谈论我的病情、我的家庭能协助我做出各种决定。朋友支持维度:我的朋友们能真正帮助我、在发生困难时我可以依靠朋友、我的朋友能写我分享快乐写忧伤、我能写朋友讨论我的病情。其他人支持维度:遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会给予帮助、我能够与他人共享快乐与忧伤、当我有困难时他人是安慰我的真正源泉、生活中他人关心我的感情和情绪。各条目从“极不同意”到“极同意”分别计1~7分,总分12~84分,总分越高,领悟社会支持状况越好。12~36分为低支持水平,37~60分为中等支持水平,61~84分为高支持水平。
1.2.4就医行为感知障碍量表中文版(Perceived Bamiers to Health Care-seeking Decision in Chinese patients,PBHSD-C)
该量表由Al-Hassan等3编制,Li等汉化修订为单维度10个条目的量表,包括就医耗时多、就医不便、诊疗检査会尴尬、就医感到不舒服、就医将面临痛苦诊断和治疗、就医增加家庭压力、就医会影响社交活动、就医与工作时间冲突、就医影响爱好习惯、就医前咨询家人意见10个条目,用于评估患者就医决策感知障碍水平。各条目从“极不一致”到“完全一致”计1~6分,总分10~60分,得分越高说明自身感知采取就医行为的困难障碍越大。
患者建档宣教时发放问卷或问卷星调査资料收集前研究者用统一的指导语向患者讲解问卷内容,由女方独立填写,问卷完成现场检査回收。通过ART专科管理系统、医院管理信息系统(Hospital Information System,HlS)收集数据资料,其中疾病资料及部分人口学资料查询电子病历获得,其余资料询问患者获取。
ART质控统计模块(版本号V93)导出Excel表，采用自动化统计产品和服务软件在线分析数据。使用Kolmogorov-Smirmov检验评估连续数据的正态性，符合正态分布的定量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;非正态分布的定量资料用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-whitney U检验。定性资料用例数(百分比)表示,组间比较采用卡方检验。采用二分类Logistic回归分析筛选就医延迟的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
研究共发放225份问卷,有效回收问卷203份(90.22%)。203例患者不孕时间1.5~14年,平均(3.82+±2.63)年从确诊不孕症到首次就诊行IVF-ET治疗的间隔时间为1~138个月,中位数18(6,42)个月,其中121例(59.61%)就医延迟,82例未就医延迟。2组夫妻双方文化程度、夫妻双方婚史情况和家庭平均月收人比较,差异有统计学意义(均P<0.05)。2组夫妻双方年龄、不孕类型、卵巢反应性、AMH水平和ART指征比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。
就医延迟组患者的BIPQ总分、PSSS总分低于未就医延迟组,PBHSD-C总分高于未就医延迟组,差异有统计学意义(均P<0.05),见表2。其中就医延迟组BIPQ中条目9感知疾病症状者所占比例[19.83%(24/121)]低于未就医延迟组[65.85%(54/82)],差异有统计学意义(λ2=43.749,P<0.001)。
分析将单因素分析中差异有统计学意义的8项变量纳人回归模型,以是否就医延迟作为因变量(未就医延迟=0，就医延迟=1)，对无序自变量设立哑变量,赋值见表3,进行二分类Logisic回归分析。结果显示，BIPQ总分升高(OR=0.833,P=0.001)PSSS总分升高(OR=0.887,P=0.002)是就医延迟的保护因素;PBHSD-C总分升高(OR=1.754,P<0.001)是就医延迟的危险因素;其余变量对就医延迟无显著影响(均P>0.05)。见表3。
不孕症患者常因无明显自我感知症状，出于经验性回避和习惯式反应,未避孕未孕超过1年仍未重视,加之晚婚晚育、优先事项、环境改变等因素而错过最佳生育年龄。目的抽样选择研究时间段内符合标准的IVF-ET治疗患者作为对象是为了尽可能排除病情、治疗方式、费用差别等混杂因素对就医行为的影响。国内外尚未检索到针对不孕症患者就医延迟的时间标准,本次以研究人群就医行为滞后中位数为参考。
本次调查的IVF-ET不孕症患者121例(59.61%)发生就医延迟,单因素分析原因可能与初婚、低文化程度、低水平家庭月收入相关。深入分析数据显示,再婚者高龄和继发性不孕比例高于初婚者,再婚不孕夫妇常伴有时间敏感性焦虑和较高的症状警惕性,对减少就医延迟起到间接影响。单因素分析中2组女方年龄相似，如对年龄进行分层分析或可因2组女方年龄与再婚情况存在相关性而有不同结果,有待进一步研究。教育可提高患者疾病知识和疾病控制水平,进而影响个体对疾病的感知及应对方式。夫妇双方高文化程度通过主观规范、积极就医态度,促进不孕症夫妇采取面对应对方式而及时就医,早期识别不孕不育风险。但也需要综合分析受教育程度对个体生育意愿的影响,临床中不乏部分高层次学历患者因未足够重视不孕风险而发生就医延迟。此外,医疗支出负担也是不孕症患者就医延迟的影响因素,这与不孕症诊疗费用较高有关。经济能力较好的患者表现出对疾病较低的负性情绪和不良认知。现阶段我国正在逐步完善辅助生殖医疗保障制度,有望通过降低患者经济负担而改善不孕症患者就医延迟情况。多因素回归分析中并未发现夫妻双方文化程度、再婚及收人情况对就医延迟的显著影响。分析原因可能为低教育水平常伴随低收入,但同时也受传统生育观念影响，存在较高的就医意向和医疗信任，说明其并非作为独立影响因素在就医延迟中发挥作用,有待进一步扩大样本量,综合社会人口学特征进行研究。临床工作中还发现部分就诊不孕症患者存在治疗延误现象，如建档后未进人规范治疗、疗效不佳中断治疗等。王蕊琪等"研究认为，应从就医延迟和治疗延误两方面综合评估患者就医行为。提示医护人员应根据上述危险因素构建包括情景处置、预测评估、意向态度、行为控制相结合的就医行为指导方案,为患者及时就医提供参考。
研究结果显示,IVF-ET不孕症患者BIPO总分处于偏低水平,疾病感知低而就医延迟发生率较高。其中症状认知和对疾病的理解是低分条目，但并不是说疾病感知水平越高越有益身心健康。相关研究也指出,量表中反向条目的情绪困扰和不良认知如得分较高则可导致患者对疾病负性感知增加,不利于疾病控制,但BIPQ总分高有利于促进及时就医,与本研究结果相似。IVF-ET不孕症患者的负性疾病感知具体表现为对不孕结果的过度担忧,对不良妊娠结局的抑郁、焦虑,缺乏生殖健康知识。提示可从疾病感知的保护因素着手,普及生殖健康知识,孕前优生健康检查,早期识别风险,稳定患者情绪,感知正向影响,增强治疗信心,促进及时就医。
领悟社会支持能力作为就医延迟的可控因素通过健康信念、自我效能影响患者就医行为。新生命的孕育有赖于夫妻双方共同努力，来自配偶及家庭亲密关系的支持尤为重要。遗憾的是国内已有研究报道指出，不孕不育家庭夫妻冲突发生率远高于普通家庭。受传统生育观念影响,不孕症夫妇存在较高的病耻感,易采取回避社交和保密医疗行为。频繁复诊与工作时间的矛盾冲突使不孕症患者较少感受到来自他人的支持。本研究显示，就医延迟组PSSS总分处于中等水平，且低于未就医延迟组。当个体面对压力时,社会支持发挥缓冲作用,如感受到高水平的社会支持可以帮助患者表达负面情绪,有效应对生育压力和有创治疗,如宫腹腔镜手术、取卵术等。当患者对就医犹豫不决时,往往会向家人、朋友寻求帮助,听取建议,提示医护人员可对就医延迟高风险不孕症患者进行以家庭为整体的社会支持教育,积极心理调试,给予患者共情支持、陪伴交流和安全感。
3.3就医行为感知障碍高的IVE-ET不孕症患者更易发生就医延迟
医疗服务可及性、就医态度、就医耗时与费用、医疗质量均可协同影响患者就医行为感知障碍水平。研究结果显示,就医耗时多面临痛苦诊疗、无法完成工作是阻碍不孕症患者就医的主要来源。这与IVF-ET治疗就诊次数多、频繁抽血化验、药物注射、子宫输卵管侵人性检查、取卵等有创操作导致疼痛、高时间成本有关。就医行为感知障碍高的患者当察觉症状后,如月经不调、备孕失败、性功能障碍等,会将症状合理归因于“压力比较大”等偶然因素,为避免损失或痛苦而选择“偏方或经验治疗”。即使这种处理方式未取得效果,也可能将其解释为“时机未到”的宿命论,对就医伴随的紧张害怕采取回避应对,选择优先事件使不就医行为合理化,拖延就医。临床上可通过优化就诊流程、节约就医耗时、推进无痛诊疗、沟通随访,强化医疗信任促进及时就医。
综上,疾病感知、领悟社会支持是IVF-ET不孕症患者就医延迟的保护因素,就医行为感知障碍是就医延迟的危险因素,低文化程度、低收人、初婚可能是潜在影响因素。医护人员可依据上述简便工具筛查就医延迟的高风险人群,针对可控因素,提高对疾病的正确认知、普及优生优育体检、降低病耻感提升家庭及社会支持、提供高效便利诊疗,促进就医治疗依从性。需要注意的是,本研究只针对首次实施IVF-ET助孕的患者,并不能完全适用于所有不孕症人群。此外,因属于横断面研究,未继续深入分析不孕症患者的治疗延迟情况。今后可在开发更多标准化测量工具基础上,构建适合不孕症特征的不同就医阶段干预方案,以改善就医延迟现状。最后,关于不孕症患者就医延迟时间标准,希望广大研究者能制定出符合本国患者特征的就医延迟标准。
