游离睾酮指数联合血清 GnSAF、SHBG 对多囊卵巢综合征不孕患者试管婴儿治疗妊娠结局的预测价值

前言

        多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女常见的内分泌代谢疾病,不孕是其常见临床表现。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是PCOS不孕患者常用辅助生育技术，但仍有部分患者IVF-ET治疗后妊娠失败。因此积极预测PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局至关重要。研究表明,雄激素过多和促性腺激素(Gn)减少与PCOS患者不孕密切相关。游离睾酮指数(FAI)是雄激素增多症的生化指标,较常规血清总睾酮能更敏感地反映雄激素升高情况。促性腺激素平抑因子(GnSAF)是一种神经激素，能通过影响Gn调控卵泡发育。性激素结合球蛋白(SHBG)是一种糖蛋白,能通过结合性激素调控其生物学利用度,从而下调体内雄激素水平。目前关于FAI联合血清GnSAF、SHBG对PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的预测价值尚不清楚，基于此本研究分析报道如下，以期为改善PCOS不孕患者妊娠结局提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料

        选取2020年1月~2022年1月湖南省妇幼保健院生殖医学中心收治的197例PCOS不孕患者为PCOS组,年龄22~38(29.45+3.48)岁;体质指数19.08~32.97(25.00+3.12)kg/m不孕年限1~10[4.00(3.00,5.00)]年。纳人标准:(1)PCOS符合《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》“诊断标准:有月经稀发或闭经或不规则子宫出血表现,超声发现多囊卵巢,或者实验室检查为高雄激素血症;(2)不孕符合《不孕症诊断指南》诊断标准:排除男方性功能障碍或精液等因素下,有规律性生活≥12个月且未采取避孕措施情况下未妊娠;(3)年龄<45岁;(4)临床资料完整;(5)年龄>18岁;(6)患者或其家属均知情并签署同意书;排除标准:(1)合并影响胚胎种植疾病,如卵巢器质性病变、子宫畸形等;(2)合并先天性肾上腺皮质增生、糖尿病、性功能减退、甲状腺功能亢进等内分泌疾病;(3)男方性功能障碍或精液因素(少精、羽精、畸形、无精)导致的不孕;(4)合并造血、免疫、神经系统损害、恶性肿瘤、严重心肝肾功能损害;(5)近3个月内使用激素类药物或促排卵治疗史;(6)男方或女方性传播疾病、泌尿生殖系统急性感染、吸毒等严重不良嗜好:(7)严重躯体疾病不能承受妊娠。另选取同期68名体检健康妇女为对照组,年龄21~42(29.72±3.17)岁;体质指数20.17~27.86(24.48±1.98)kg/m?;两组年龄和体质指数比较无差异(P>0.05),具有可比性。本研究经湖南省妇幼保健院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1临床资料收集收集

        PCOS不孕患者年龄、体质指数不孕年限、性激素[黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、雌二醇、孕酮、睾酮、垂体泌乳素、抗苗勒管激素(AMH)和LH/FSH比值]、G用量和IVF-ET治疗相关指标(治疗4周后的获卵数、受精率、优胚率)。

1.2.2FAI计算和血清GnSAF、SHBG水平检测

        采集PCOS组和对照组卵泡早期空腹静脉血3mL,3000/min离心15min(半径10cm)取上层血清，采用酶联免吸附法检测总睾酮(试剂盒购自上海传秋生物科技有限公司，货号:HZ-012221)GnSAF(试剂盒购自上海茁彩生物科技有限公司，货号:ZC-32688)、SHBG(试剂盒购自上海古朵生物科技有限公司货号:GD-HJ0759)水平，计算FA总睾酮(nmol/L)x100/SHBG(nmol/L)。

1.3妊娠成功判定和分组

        PCOS不孕患者IVF-ET治疗后4~12周采用彩色多普勒超声诊断仪(荷兰飞利浦,型号:HD5)行阴道超声检查，参考《不孕症诊断指南》四将证实存在≥1个妊娠囊判断为妊娠成功。根据妊娠结局将PCOS不孕患者分为妊娠失败组和妊娠成功组。

1.4统计学分析

        采用SPSS 28.0统计学软件,计数资料以例(%)表示和x2检验;计量资料以或M(P25,P75)表示,采用t或Z检验;PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的影响因素采用单因素和多因素Logistic回归分析;FAI和血清GnSAF、SHBG对PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的预测价值釆用受试者工作特征ROC)曲线分析;P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1PCOS组与对照组FAI和血清GnSAF、SHBG水平比较

        PCOS组FAI和血清GnSAF水平高于对照组,SHBG水平低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的单因素分析

        197例PCOS不孕患者,IVF-ET治疗妊娠失败96例,妊娠成功101例，妊娠成功率为51.27%(101/197)。单因素分析显示，妊娠失败组与妊娠成功组体质指数、LH、FSH、LH/FSH、睾酮、AMH、受精率、优胚率、FAI、GnSAF比较有差异(P<0.05)。见表2。

2.3PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的多因素Logistic回归分析

        以表2中有统计学意义的体质指数、LH、FSH、LH/FSH、睾酮、AMH、受精率、优胚率、FAI、GnSAF、SHBG为自变量(均为连续性变量,原值输人),妊娠结局(妊娠失败为"1";妊娠成功为"0")为因变量。逐步排除无关变量后,多因素Logistic回归分析显示,PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠失败的独立危险因素为体质指数增加和LH、LH/FSH、AMH、FAI、GnSAF升高独立保护因素为SHBG升高(P<0.05)。见表3。

2.4FAI和血清GnSAF、SHBG对PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的预测价值

        ROC曲线分析显示,FAI和血清GnSAF、SHBG联合预测PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的曲线下面积(AUC)大于FAI、GnSAF、SHBG单独预测。见表4和图1。 

3讨论

        PCOS是遗传和环境因素相互作用导致的生殖功能障碍IVF-ET将精子和卵子在体外人工控制环境中完成受精过程能提高PCOS不孕患者妊娠几率，但PCOS发病机制复杂,存在内分泌代谢失调、性激素紊乱、卵泡发育异常等对生育有不良影响的因素,因此IVF-ET治疗后妊娠失败率仍然较高,严重影响患者生理和心理健康。本研究中197例PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠成功率为51.27%,与习艳霞等叫和陈冰等报道的45.52%~47.83%结果相接近,说明PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠成功率较低。

        雄激素升高是PCOS的病理生理基础之一,以男性化体征(喉结突出、声音低沉)女性第二性征逐渐减退与消失、脱发、痤疮、多毛、黑棘皮病等主要表现,雄激素升高可影响卵泡颗粒细胞增殖、优势卵泡形成和窦卵泡发育停滞,影响卵泡生成、发育和排出全过程,进而增加不孕几率。睾酮是最重要的雄激素,主要由男性的睾丸和女性的卵巢分泌,但循环中仅约1%~2%的游离睾酮和40%左右与白蛋白结合的睾酮发挥其生物效应,常规检测血液睾酮水平的结果并不能很好地反映雄激素活性。循环中约60%的睾酮与SHBG紧密结合,且SHBG会抑制睾酮生物活性,FAI通过校正SHBG对睾酮的影响能更加敏感的反映雄激素活性。本研究结果显示,FAI升高是PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的独立危险因素，说明FAI升高会增加PCOS不孕患者妊娠失败风险,分析原因是FAI升高反映患者雄激素升高,能通过影响卵泡生成、发育和排出导致妊娠失败风险增加。

        Gn是促进LH、FSH等激素生成和分泌的糖蛋白激素,对刺激卵巢中生殖细胞发育和性激素合成至关重要,Gn减少可导致卵泡生长和排出障碍，最终导致不孕，临床中也使用Gn来刺激卵巢内卵泡生长发育和辅助体外受精。GnSAF是由FSH刺激卵巢颗粒细胞分泌产生的非甾体激素,主要在小窦状卵泡和窦前卵泡中产生,参与调节丘脑-垂体-卵巢轴,能通过降低垂体对促性腺激素释放激素(GnRH)的反应,抑制Gn分泌,进而参与调控卵泡发育。本研究结果显示,PCOS不孕患者血清GnSAF水平升高,是IVF-ET治疗妊娠结局的独立危险因素，说明血清GnSAF水平会增加PCOS不孕患者妊娠失败风险,分析原因是血清GnSAF水平升高会通过降低GnRH表达抑制Gn分泌,导致卵泡发育受阻,进而增加妊娠失败风险。

        SHBG是主要由肝脏产生的氨基酸糖蛋白,其分子中存在性激素结合位点,能特异性结合和转运性激素以参与调控性激素进入性腺的有效浓度。目前研究表明,SHBG能结合睾酮导致睾酮的生物利用度降低,影响雄激素水平,进而导致男性不育、性腺功能障碍甚至前列腺癌。研究发现,SHBG水平降低可导致临床促排卵困难和获卵率降低。本研究结果显示PCOS不孕患者血清SHBG水平降低，其升高是IVF-ET治疗妊娠结局的独立保护因素,说明血清SHBG水平可降低PCOS不孕患者妊娠失败风险,分析  原因是血清SHBG水平升高会促进SHBG结合睾酮导致雄激素水平降低，进而促进卵泡发育，增加妊娠成功率。

        本研究结果还显示，体质指数增加和LH、LH/FSH、AMH升高也会增加PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠失败风险,分析原因是体质指数升高反映肥胖,肥胖能通过胰岛素抵抗影响卵泡发育,进而影响妊娠结局;LH和LH/FSH升高反映性激素紊乱,能影响卵泡发育导致妊娠结局不良;AMH升高能诱导雄激素升高,导致卵泡发育停滞,影响妊娠结局叫。目前临床尚缺乏PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局预测指标，本研究通过绘制ROC曲线发现,FAI为1.54时,预测PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的AUC为0.772，血清GnSAF水平为24.32pg/mL时，预测PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的AUC为0.742,血清SHBG水平为35.14nmol/L时,预测PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的AUC为0.745，说明FAI和血清GnSAF、SHBG水平均可能成为PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的辅助预测指标。同时结果显示,FAI和血清GnSAF、SHBG联合预测PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的AUC为0.885,说明FAI、GnSAF、SHBG联合能提升妊娠结局的预测价值。

        综上所述,PCOS不孕患者FAI和血清GnSAF水平升高SHBG水平降低,与IVF-ET治疗妊娠结局密切相关,可能成为PCOS不孕患者IVF-ET治疗妊娠结局的辅助预测指标，且FAI、GnSAF、SHBG联合预测的价值较高。但本研究结果还需进一步研究证实。